Тема занятия: «Вакцинация, ревакцинация. Туберкулинодиагностика. клиническое и эпидемиологическое значение».

1. Актуальность - Выявление инфицированности туберкулезом здорового населения в качестве эпидемиологического показателя, характеризующего распространенность туберкулезной инфекции, имеет существенное значение при планировании противоэпидемических мероприятий. Определение чувствительности к туберкулину важно для своевременного выявления первичного туберкулеза в период, предшествующий формированию локальных внутригрудных туберкулезных изменений, определяемых при рентгенологическом обследовании. Широкое распространение вакцинации БЦЖ обусловливает необходимость дифференциальной диагностики специфической аллергии вследствие инфицирования и поствакцинальной аллергии, так как живая вакцина БЦЖ вызывает в организме иммунологические изменения, имеющие большое сходство с соответствующими проявлениями, обусловленными патогенной инфекцией. Решение этих задач не может быть основано на применении клинических и лучевых методов диагностики, рассчитанных на выявление уже локальных туберкулезных формирований.

2. Цель занятия: освоение используемых в клинике и при профилактике специальных методов (туберкулинодиагностики) выявления туберкулеза.

3. Студент должен уметь:

• применять различные методы туберкулинодиагностики;

• интерпретировать результаты различных методов туберкулинодиагностики;

• оценивать эффективность иммунизации БЦЖ по результатам туберкулинодиагностики (дифференцировать состояние инфекционной и вакцинальной аллергии);

• определять последовательность дополнительного обследования при курации пациентов (преимущественно детей) с учетом результатов туберкулинодиагностики.

4. При изучении темы студент должен иметь исходные знания по следующим вопросам:

• Перечислите основные механизмы формирования гиперчувствительности замедленного и немедленного типа.

• Определите основные функции Т-лимфоцитов в реакциях иммунитета.

• Назовите основные особенности реакций гиперчувствительности замедленного типа.

5. Исходный материал:

Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза с использованием туберкулина — автоклавированного фильтрата культур микобактерий туберкулёза. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. При этом туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ.

По своему химическому составу туберкулин — сложный препарат, содержащий туберкулопротеины, полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Биологическую активность туберкулина, обеспечиваемую туберкулопротеином, измеряют в туберкулиновых единицах (ТЕ) и стандартизуют относительно национального стандарта. Национальный стандарт сопоставлен с международным стандартом. В международной практике применяют PPD-S (туберкулин Зейберт или стандарт-туберкулин).

В настоящее время в стране выпускают следующие формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):

• аллерген туберкулёзный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - это готовый к употреблению туберкулин, использующийся для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год.

• аллерген туберкулёзный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) — порошкообразный препарат (растворяющийся в прилагаемом растворителе), используемый для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулёзных учреждениях. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50 000 ТЕ. Срок годности - 5 лет.

Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.

Массовая туберкулинодиагностика

Цель массовой туберкулинодиагностики — обследование населения на туберкулёз.

Задачи массовой туберкулинодиагностики:

• выявление больных туберкулёзом детей и подростков;

• выявление лиц, входящих в группы риска заболевания туберкулёзом для последующего наблюдения у фтизиатра (лица, впервые инфицированные микобактериями туберкулёза с «виражом» туберкулиновых проб, с нарастанием туберкулиновых проб, с гиперергическими туберкулиновыми пробами, с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне), при необходимости — для проведения профилактического лечения;

• отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ;

• определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения, ежегодный риск инфицирования).

Для массовой туберкулинодиагностики используют только пробу Манту с 2 ТЕ, применяя только очищенный туберкулин в стандартном разведении.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ, согласно календарю профилактических прививок, выполняют в декретированных возрастных группах в 7 лет (нулевой и первый классы средней школы) и в 14 лет (восьмой и девятый классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту.

Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований.

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);

• диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;

• определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;

• определение активности туберкулёзного процесса;

• оценка эффективности лечения.