Етапи сестринського процесу

• Є п’ять етапів сестринського процесу:

• 1. Оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду ресурсів.

• 2. Медсестринська діагностика.

• 3. Планування роботи із задоволення потреб.

• 4. Реалізація запланованого сестринського догляду (план сестринського догляду).

• 5. Оцінка результатів і зворотний зв’язок.

• Етап 1. Оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду ресурсів.

• Містить в собі:

• 1. Збір необхідної інформації.

• 2. Аналіз зібраної інформації.

• 3. Визначення явних і потенційних проблем пацієнта і його потреби в догляді.

• Етап 2. Медсестринська діагностика.

• 1. Обробка одержаних даних.

• 2. Встановлення сестринського діагнозу.

• 3. Підтвердження діагнозу.

• 4. Документація діагнозу.

• Етап 3. Планування роботи із задоволення потреб.

• Містить у собі:

• 1. Встановлення мети і завдань догляду.

• 2. Визначення типів сестринських втручань, які необхідні людині для задоволення кожної з потреб.

• 3. Обговорення з нею плану догляду.

• 4. Знайомство інших із планом догляду.

• Етап 4. Реалізація запланованого сестринського догляду (план сестринського догляду).

• Включає в себе:

• 1. Координацію роботи і надання сестринського догляду відповідно до узгодженого плану.

• 2. Координування догляду з врахуванням будь-якого наданого, але не запланованого догляду, або запланованого, але не наданого догляду.

• Етап 5. Оцінка результатів і зворотний зв’язок.

• Включає в себе:

• 1. Порівняння досягнутого прогресу із запланованими результатами догляду.

• 2. Оцінку ефективності запланованого сестринського втручання.

• 3. Подальшу оцінку і планування, якщо очікувані результати не були досягнуті.

• 4. Критичний аналіз всіх стадій цього процесу і внесення необхідних поправок.

Взяття крові з вени для імунологічних і біохімічних досліджень

Оснащення.Стерильні: шприци» голки, ватні тампони, лоток, пінцет, пробірки, пінцет у 6 % розчині пероксиду водню, флакон із живильним середовищем, чистий сухий флакон з-під антибіотиків, набір медикаментів для профілактики СНІДу, маска, гумові рука­вички, 70 % етиловий спирт; інші: фартух, захисні окуляри, джгут, подушечка-валик, сухі чисті пробірки, розчин фурациліну 1 : 5000, З % розчин пероксиду водню, спиртівка, сірники, лейкопластир, штатив, полотняна серветка, склограф, ножиці, етикетка — направ­лення до лабораторії.

• 1. Проведіть психологічну підготовку пацієнта і попередьте, що він повинен здати кров на аналіз натще.

• 2. Уточніть прізвище та ініціали пацієнта і вид дослідження, поставте на пробірці і етикетці (журналі) відповідний номер, звірте дані із заготовленою етикеткою-направленням.

• 3. Запропонуйте пацієнтові зручно сісти на стілець, звільнену від одягу руку покласти на стіл долонею догори; під ліктьовий суглоб підкладіть подушечку і надайте руці максимально розігнутого положення.

• 4. Надягніть стерильну маску, захисні окуляри, поліетиленовий фартух.

• 5. Здійсніть гігієнічне миття рук, обробіть їх 70 % етиловим спиртом.

• 6. Надягніть стерильні гумові рукавички.

• 7. Пацієнтові на плече вище ліктьового згину накладіть гумовий джгут через прокладку слабою перетяжкою не більше ЗО мм рт. ст. і запропонуйте йому декілька разів стиснути і розтиснути кулак.

• 8. Кінчиком вказівного пальця пропальпуйте вену ліктьового згину і виберіть із них найоб’ємнішу і найменш рухливу вену. Запропонуйте пацієнтові стиснути кулак.

• 9. Обробіть гумові рукавички 70 % етиловим спиртом, а також місце пункції двічі стерильними ватними кульками, зволоженими 70 % етиловим спиртом, висушіть сухою стерильною ватною кулькою.

• 10. Першим пальцем лівої руки зафіксуйте вену нижче від наміченого місця пункції.

• 11. Здійсніть венопункцію. Під час взяття крові джгут не знімайте.

• 12. Візьміть із вени 5 мл крові із розрахунку на одне дослідження.

• 13. Після заповнення шприца необхідною кількістю крові запропонуйте пацієнтові розтиснути кулак і зніміть джгут.

• 14. Прикладіть до місця пункції стерильний ватний тампон і витягніть голку із вени.

• 15. Пацієнтові запропонуйте зігнути руку в ліктьовому суглобі і потримати в такому положенні 3—5 хв.

• 16. Від’єднайте голку за допомогою сухого ватного тампона і покладіть її в лоток для відпрацьованого матеріалу.

• 17. Обережно випустіть кров по стінці пробірки, щоб не зруйнувались формені елементи крові (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити).

• 18. Закрийте пробірку гумовим корком.

• 19. Відправте до лабораторії пробірки у спеціальному ящику-контейнері, на дно якого покладіть чисту полотняну серветку. Направлення (журнал) відправте окремо в чистому поліетиленовому пакеті.

• 20. Продезінфікуйте використане оснащення.

• 21. Вимийте і висушіть руки.

• 22. Зробіть позначку про взяття крові на аналіз у відповідному медичному документі (листок обстеження пацієнта, листок інтенсивного спостереження і терапії).

• Примітка. Кров на білірубін, трансаміназу 3—5 мл беріть у суху пробірку. Перед взяттям крові пацієнтові рекомендується одноденне голодування, не варто вживати аскорбінову кислоту. На RWберіть 3—5 мл крові у суху пробірку.

Виконання всіх видів ін’єкцій (внутрішньошкірної, підшкірної, внутрішньом’язевої, внутрішньовенної).

Техніка внутрішньошкірних ін'єкцій

Оснащення. Стерильні: шприци 1—2 мл; голки завдовжки 15 мм, діаметром 0,4 мм; ватні тампони; 70 % етиловий спирт, гумові рука­вички; інші: лікарські препарати в ампулах, флаконах, маска, лоток для використаного матеріалу та шприців, захисні окуляри, фартух, ап-течка “АнтиСНІД”; промарковані посудини з відповідним дезінфекцій­ним розчином (“Для дезінфекції використаних ватних кульок”, “Для промивання шприців і голок”, “Для дезінфекції шприців і голок”).

1. Підготовку рук, шприца, набирання ліків здійсніть за загаль­ноприйнятим правилом.

2. Психологічно підготовте пацієнта.

3. Пацієнта посадіть або покладіть і запропонуйте йому поклас­ти руку долоною поверхнею вверх.

4. Надягніть стерильні гумові рукавички.

5. Обробіть гумові рукавички спиртом. Місце ін’єкції (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) продезінфікуйте двічі стерильними кульками, зволоженими 70 % етиловим спиртом та ви­сушіть сухим стерильним тампоном.

6. Шприц візьміть у праву руку так, щоб II палець утримував муфту голки, кінчики решти пальців підтримували циліндр.

7.Після висихання шкіри лівою рукою обхопіть передпліччя па­цієнта знизу і злегка розтягніть шкіру або І і II пальцями лівої руки трохи натягніть шкіру в сторони.

8. Тримаючи шприц із голкою зрізом догори й майже паралельно до поверхні шкіри, вколіть голку так, щоб у шкіру занурився її зріз.

9. Лівою рукою повільно натисніть на поршень і введіть вміст шприца. ри правильному введені на місці ін’єкції утвориться папу­ла білуватого кольору, яка нагадує лимонну шкірку.

10. Після введення ліків до місця ін’єкції прикладіть стерильний ватний тампон і вийміть голку.

11. Продезінфікуйте використані шприци, голки, ватні кульки.

12. Вимийте і висушіть руки.

13. Зробіть позначку про виконання ін’єкції.

Запам’ятайте!Категорично забороняється використовувати той самий шприц, замінюючи лише голки, для введення ліків декільком пацієнтам.

Примітка. З метою уникнення зараження парентеральними вірусними ге­патитами, СНІДом, а також іншими кров’яними інфекціями, екіпіровка медич­ної сестри при виконанні ін'єкцій і вливань згідно нормативного наказу МОЗ Ук­раїни № 120 повинна включати обов’язково маску, захисні окуляри або щиток, гумові рукавички і фартух.

Техніка підшкірних ін'єкцій

Оснащення.Стерильні: шприци 1; 2; 5 мл, пінцет в 6 % розчині пероксиду водню, голки завдовжки 2,5—4 см, стерильні ватні тампо­ни, серветки; 70 % етиловий спирт, гумові рукавички; інші: препара­ти в ампулах, флаконах, захисні окуляри, пилочка, ниркоподібний лоток, аптечка “АнтиСНІД”, промарковані посудини з відповідним дезінфекційним розчином (“Для дезінфекції ватних кульок”, “Для промивання шприців і голок”, “Для дезінфекції шприців і голок”).

1. Підготовку рук, шприца, набирання ліків здійсніть за загаль­ноприйнятими правилами.

2. Психологічно підготуйте пацієнта.

3. Пацієнта посадіть. Пацієнтам із лабільною нервовою систе­мою, схильним до запаморочень, ін’єкції виконуйте в положенні ле­жачи. Визначіть анатомічну ділянку для ін’єкції.

4. Надягніть стерильні гумові рукавички. Обробіть їх спиртом.

5. У місці ін’єкції шкіру двічі протріть стерильним ватним там­поном, зволоженим 70 % етиловим спиртом: спочатку обробіть ділян­ку розміром 10x10 см, потім другим тампоном — 5x5 см. та висушіть стерильним ватним тампоном. Тампон затисніть між IV і V пальцями лівої руки.

6. Наповнений ліками шприц візьміть правою рукою так, щоб II палець притримував муфту голки, решта пальців невимушено трима­ють циліндр шприца. При цьому зріз голки направте вгору.

7. Вказівним та великим пальцями лівої руки захопіть шкіру з підшкірною жировою клітковиною у відповідній ділянці і відтягніть її догори або захопіть плече з медіального боку і трохи зафіксуйте м’які тканини.

8. Швидким рухом під кутом 30—45 за течією лімфи (від пери­ферії до центру) вколіть голку зрізом догори, уведіть її на 2/3 довжини в основу утвореної складки, тобто на глибину 1—2 см.

9. Після проколу шкіри складку відпустіть і II—III пальцями лівої руки обхопіть обід циліндра шприца, а І пальцем натисніть на ручку поршня і повільно введіть ліки під шкіру.

10. Лівою рукою прикладіть до місця уколу стерильний ватний тампон і швидким рухом витягніть голку.

Запропонуйте пацієнтові цим самим тампоном протягом 3— 5 хв фіксувати місце ін’єкції.

5. Продезінфікуйте використаний шприц, голку, ватні кульки.

6. Вимийте і висушіть руки.

7. Зробіть позначку про виконання ін’єкції.

Запам'ятайте!Дозволяється в одному шприці вводити лише фармако-терапевтично сумісні 2 або кілька препаратів. Необхідно стежити, щоб над повер­хнею шкіри залишилось не менше 0,5 см довжини голки.

Примітка.При введенні ліків у зовнішню поверхню плеча запропонуйте пацієнтові зручно сісти на стілець або лягти, звільнити місце ін’єкції від одя­гу. Рука повинна бути трохи зігнута у ліктьовому суглобі. При введенні ліків у підлопаткову ділянку запропонуйте пацієнтові сісти на стілець, випрямити спи­ну та притиснути до спинки стільця лівий або правий бік. Руку на боці ін’єкції слід опустити та трохи відвести назад, при цьому медсестрі легше буде захопити шкіру з підшкірною жировою клітковиною у складку. При введенні ліків у передньозовнішню поверхню стегна або латеральні ділянки живота запропонуйте пацієнтові лягти на спину, розслабитися.Підшкірне введення олійних розчинів

5. Перед набиранням у шприц ампулу з олійними розчинами підігрійте на водяній бані до температури 35—36 С.

6. Після введення голки складку шкіри відпустіть і лівою рукою відтягніть поршень шприца до себе, щоб перевірити, чи не потрапила голка у кровоносну судину.

7. Якщо кров у шприці відсутня, то повільно введіть ліки.

Після введення олійних розчинів місце ін’єкції легенько про- масажуйте, а для кращого розсмоктування олійних розчинів на міс­це ін’єкції накладіть зігрівальний компрес або грілку.

Примітка.Простежте, щоб використані ватні тампони не знаходились у ліжках або на підлозі в палатах. Зберіть їх і занурте у відповідний дезінфекцій­ний розчин на 1 год, а потім викиньте у сміттєзбірник.