7. Содержание занятия.

7.1.Контроль исходного уровня знаний и умений.

С применением тестов. Приложение 1.

.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

Задание 1. Студенты самостоятельно обследуют больных со стенокардией или инфарктом миокарда. Каждые два студента получают больного, у которого проводят опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Полученные данные студентами заносятся в тетрадь для практических занятий.

Задание 2. По истории болезни больных анализируют и интерпретируют результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Выставляют и формулируют диагноз.

Задание 3. Разрабатывают тактику лечения.

Задание 4. Выборочно по указанию преподавателя, студенты докладывают кури­руемых больных, определяя диагностическое значение выявленных при обследовании изменений. Преподаватель оценивает результат проведенной работы, акцентируя внимание на пропедевтических ошибках и недостатках.

7.5.Контроль освоения студентами темы занятия.

Ситуационные задачи с эталонами ответов. Приложение 2.

Место проведения самоподготовки:

Учебная комната для самоподготовки студентов, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики.

8.Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1.Самостоятельный разбор студентами текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок.

2.Анализ частоты встречаемости атипичных форм инфаркта миокарда по данным терапевтического отделения ГКБ 21.

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7

2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

Дополнительная:

1. Липовецкий, Б.М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты (диагностика, течение, профилактика): руководство для врачей / Б.М. Липовецкий. – М., 2008. - 143с.

2. Кардиология + CD. Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1232с.

3. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.

4. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.

5. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.

6. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

Приложение 1. Тестовый контроль

Начальное тестирование (для выявления исходного уровня знаний)

1. Определите наиболее частую жалобу при коронарной недостаточности.

а) боли в области сердца

б) одышка

в) тяжесть в правом подреберье

г) кровохарканье

д) сердцебиение

2. Выделите наиболее характерную иррадиацию болей при стенокардии.

а) в левую половину шеи

б) в область левой лопатки

в) в правое плечо

г) в обе руки

д) в верхнюю часть живота

е) в левое плечо

3. Как изменится I тон сердца при остром инфаркте миокарда?

а) усиление I тона

б) ослабление I тона

в) расщепление I тона

4. Как изменится II тон сердца при остром инфаркте миокарда?

а) акцент II тона на аорте

б) акцент II тона на легочной артерии

в) ослабление II тона на аорте

г) ослабление II тона на легочной артерии

5. Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

а) ЭКГ

б) нагрузочный тест

в) фонокардиография

г) эхокардиография

д) тетраполярная реография

6. для острой стадии инфаркта миокарда не характерны изменения крови:

а) увеличение уровня миоглобина

б) увеличение активности ACT

в) появление С-реактивного белка

г) увеличение активности щелочной фосфатазы

д) увеличение МВ-фракции КФК

7. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:

а) негативный зубец Т

б) нарушение ритма и проводимости

в) наличие комплекса QS

г) смещение сегмента ST ниже изолинии

д) снижение амплитуды зубца R

8. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

а) с ФГС

б) с рентгенографии желудка

в) с ЭКГ

г) с исследования мочи на уропепсин

9. Что из перечисленного не соответствует стенокардии?

а) иррадиация болей в нижнюю челюсть

б) возникновение болей при подъеме по лестнице ( более 1 этажа)

в) длительность болей более 40 минут

г) выявление стеноза коронарных артерий

д) боли сопровождающиеся чувством нехватки воздуха

10. Что из перечисленного не характерно для стенокардии 1-го функционального класса?

а) депрессия сегмента ST при ВЭМ

б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа

в) отсутствие изменений ЭКГ в покое

г) иррадиация болей в левое плечо

д) давящий характер болей

Эталоны ответов к тестам.

1. а

2. е

3. б

4. в

5. б

6. г

7. в

8. в

9. в

10. б

Конечное тестирование

1. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ИМЕЮТСЯ ДЛИТЕЛЬНЫЕ (ДО 1-3 ЧАСОВ ) НОЮЩИЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ ВЕРХУШКИ СЕРДЦА, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО СВЯЗАНЫ С ЭМОЦИЯМИ ИЛИ ПЕРЕУТОМЛЕНИЕМ, ТО РЕЧЬ ИДЕТ О СЛЕДУЮЩЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ… . БОЛИ НЕ ИРРАДИИРУЮТ И НИТРОГЛИЦЕРИНОМ НЕ КУПИРУЮТСЯ.

а) стенокардии покоя

б) стенокардии напряжения

в) инфаркте миокарда

г) кардиалгии

2. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ИМЕЮТСЯ ДЛИТЕЛЬНЫЕ (ДО 1,5 ЧАСОВ) ИНТЕНСИВНЫЕ, ДАВЯЩИЕ БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ЛЕВУЮ РУКУ И ЛОПАТКУ, ТО РЕЧЬ ИДЕТ О СЛЕДУЮЩЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ… .БОЛИ ВОЗНИКАЮТ ПОСЛЕ СИЛЬНОГО ЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ, НИТРОГЛИЦЕРИНОМ НЕ КУПИРУЮТСЯ.

а) стенокардии покоя

б) стенокардии напряжения

в) инфаркте миокарда

г) кардиалгии

3. БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ВЫЗВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ МЕЖРЕБЕРНЫХ МЫШЦ НАЗЫВАЮТСЯ

а) стенокардия

б) кардиалгия

в) ангинозный статус при инфаркте миокарда

г) аорталгии

4. БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА ВЫЗВАННЫЕ, КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ ПРИ НЕАДЕКВАТНОМ РАСШИРЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НАЗЫВАЮТСЯ

а) стенокардия

б) кардиалгия

в) ангинозный статус при инфаркте миокарда

г) аорталгии

5.БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА ПРИ ИБС (ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ) НОСЯТ ХАРАКТЕР.

а) стенокардитический

б) кардиалгический

в) аорталгический

6. СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – ЭТО

а) разрыв межжелудочковой перегородки;

б) разрыв межпредсердной перегородки;

в) отрыв сосочковой мышцы;

г) аутоаллергическая реакция;

д) ничего из перечисленного.

7. ДЛЯ ЗАДНЕДИАФРАГМАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНО ПОЯВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ НА ЭКГ В СЛЕДУЮЩИХ ОТВЕДЕНИЯХ

а) I,II стандартных и АVL;

б) II,III стандартных и АVF;

в) I стандартном и V5-V6;

г) V1-V4 и АVL; д) только в АVL

8. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ЭКГ-ПРИЗНАК ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИИ – ЭТО

а) горизонтальная депрессия ST;

б) подъем ST;

в) глубокие зубцы Q;

г) зубцы QS.

9. ВСЕ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШАЮТ РИСК РАЗВИТИЯ ИБС, КРОМЕ

а) повышение уровня липопротеидов высокой плотности;

б) сахарный диабет;

в) артериальная гипертония;

г) наследственная отягощенность;

д) курение.

10. ПРИЧИНА ИНФАРКТА МИОКАРДА

а) сдавление опухолью коронарных сосудов;

б) тромбоз коронарных артерий;

в) воспаление коронарных артерий;

г) воспаление коронарных вен;

д) жировая дистрофия миокарда.

Ответы

1.г

2. в

3. г

4.а

5. а

6.г

7. б

8. а

9. а

10. б

Приложение 2. Ситуационные задачи

Задача 1. Больной М., 58 лет, доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не проводилась. Курит 20 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД - 24 в минуту, в легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, АД - 110/7- мм рт ст., пульс - 120 в минуту, ритмичный. Анализ крови: эр.-4,8; лейкоциты 16,2; СОЭ - 10 мм /час. Ваш предварительный диагноз?

Задача 2. У пациента 60 лет, ранее страдающего артериальной гипертензией, впервые в жизни возникло ощущение резкой нехватки воздуха, сопровождающееся интенсивными болями в левой руке, в связи с чем пациент госпитализирован. При осмотре: состояние тяжелое, серый цианоз, ортопноэ. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца глухие, экстрасистолия, ЧСС 120 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Анализ крови: лейкоциты 13,2, СОЭ 12 мм /час. Какое заболевание нужно включить в круг диагностического поиска в первую очередь?

Задача 3. Больной К., 60 лет жалуется на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку. Боль возникла после значительной физической нагрузки - расчищал во дворе снег. Объективно: умеренная бледность кожных покровов, пульс частый. При аускультации первый тон на верхушке ослаблен, выслушивается короткий систолический шум. О какой патологии сердечно-сосудистой системы должен подумать врач?

Задача 4. Больной Н., 52 года. Конституциональный тип гиперстенический. Границы относительной тупости сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - в III межреберье, левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. При аускультации над верхушкой ослаблен I тон, над аортой усилен II тон. Pulsus durus, 96 в минуту. АД 180/100 мм рт ст. Консультация окулиста: на глазном дне артерии сужены. Феномен артерио-венозного перекреста. О каком заболевании идет речь?

Задача 5. В отделение поступила больная М., 49 лет, преподаватель средней школы. Жалобы на сильные головные боли, усиливающиеся к вечеру и сопровождающиеся тошнотой, головокружения при ходьбе, мелькание "мушек" перед глазами, сжимающие и колющие боли в области верхушки сердца и слева от грудины, боли усиливаются к вечеру и не купируются приемом нитроглицерина. Анамнез: считает себя больной в течение 3 лет, когда начали беспокоить головные боли. Лечилась амбулаторно. Осмотр: положение активное, отмечается гиперемия лица, цианоза и периферических отеков нет. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Эталоны ответов к задачам:

Задача 1. Острый инфаркт миокарда.

Задача 2. Острый инфаркт миокарда.

Задача 3. Врач должен подумать о стенокардии.

Задача 4. Гипертоническая болезнь.

Задача 5. Синдром артериальной гипертензии.