8. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме.

1. Самостоятельный разбор студентами текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок.

2.Анализ структуры заболеваемости митральными пороками сердца по возрасту и полу по материалам общетерапевтического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7

2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

Дополнительная:

1. Маколкин, В.И. Приобретенные пороки сердца / В.И. Маколкин. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, 5-е изд. – 192с.

2. Ревматология + CD. Национальное руководство / под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720с.

3. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.

4. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.

5. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.

6. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

Приложение 1. Тестовый контроль

Начальное тестирование (исходный уровень знаний).

1. Какие из признаков чаще всего характеризуют недостаточность митрального клапана?

1.ослабление 1 тона на верхушке сердца

2.выслушивание раздвоения 2 тона над легочной артерией

3.выслушивание 3 тона на верхушке

4.выслушивание усиленного 1 тона

5.выслушивание расщепленного 2 тона на верхушке сердца

Варианты ответов: (а)-1,2,3, (б)-4,5, (в)-1,2,5

2. Укажите место наилучшего выслушивания пресистолического (диастолического) шума при митральном стенозе.

а)в области верхушки сердца

б)в области проекции митрального клапана

в)у мечевидного отростка

г)у основания сердца

д)вдоль левого края грудины

3.Как изменится I тон сердца при следующих пороках

3.1 митральная недостаточность

3.2 митральный стеноз

3.3 недостаточность 3-створчатого клапана Варианты ответов:

а- усиление 1 тона

б- ослабление 1 тона

в- расщепление 1 тона

4.Какой из перечисленных признаков более всего характерен для митральной недостаточности?

а-систолический шум на верхушке сердца, иррадиирущий в подмышечную область

б-шум на верхушке сердца в начале систолы

в-систолический шум на верхушке, ослабевающий при глубоком вдохе, в конце выдоха шум появляется и усиливается

5. Диастолический шум при митральном стенозе:

а- иррадиирует в левую подмышечную область

б- лучше выслушивается в положении на правом боку

в- сопровождается третьим тоном

г- лучше выслушивается в положении на левом боку

д- лучше выслушивается в вертикальном положении

6. Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе: а- увеличение конечного диастолического объема левого желудочка

б- увеличение давления в левом предсердии

в- увеличение сердечного выброса

г- снижение давления в левом желудочке

7. Наиболее достоверным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является:

а- увеличение левой границы сердца

б- pulsus differens

в- наличие мерцательной аритмии

г- наличие " щелчка открытия" митрального клапана

д- сглаженность талии сердца при рентгенологическом исследовании

8. Для митральной недостаточности характерны все признаки, кроме:

а- хлопающий первый тон на верхушке

б- систолический шум на верхушке

в- увеличение границ сердца вправо

г- снижение сердечного выброса

9. Пациент 19 лет направлен на обследование с предположительным диагнозом: митральный порок сердца. При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения диагноза?

а-ЭКГ

б- эхокардиография

в- рентгенография грудной клетки

г- исследование крови на титры антистрептококковых антител

д- ни один из перечисленных

10. Какой из перечисленных признаков характерен для митрального стеноза?

а- систолический шум на верхушке

б- ослабленный 1-й тон на верхушке

в- протодиастолический шум во 2-м межреберье справа

г- пресистолический шум на верхушке

д- ослабленный 2-й тон во втором межреберье справа

Эталоны ответов к тестам:

1. а

2. а

3. 1-6; 3.2-а; З.З-б

4. а

5. г

6. б

7. г

8. а

9. б

10. г

Конечное тестирование

1. ПОРОК СЕРДЦА, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРНО СЛЕДУЮЩЕЕ ИЗМЕНЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА: ПРАВАЯ ГРАНИЦА - НА 3 СМ ВПРАВО ОТ КРАЯ ГРУДИНЫ, ЛЕВАЯ - НА 1 СМ КНУТРИ ОТ ЛЕВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ, ВЕРХНЯЯ - ВЕРХНИЙ КРАЙ III РЕБРА.

а) митральная недостаточность

б) митральный стеноз

в) недостаточность 3-х створчатого клапана

г) аортальные пороки сердца

2. АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

а) приглушенные, «бархатные» тоны на верхушке сердца, систолический шум на верхушке,

иногда аритмия, глухие тоны сердца, ритм галопа, тахикардия.

б) приглушение тонов, акцент 2 тона во IIмежреберьеслева, иногда систолический шум у

мечевидного отростка.

в) ослабление I тона и систолический шум у верхушки сердца, акцент 2 тона во IIмежреберье слева.

г) приглушение тонов, иногда систолический шум на верхушке, положительный симптом

Сиротинина-Куковерова.

д) усиление 1 тона на верхушке, раздвоение 2 тона на верхушке, диастолический шум на

верхушке, акцент 2 тона во IIмежреберье слева.

е) ослабление 2 тона и диастолический шум во IIмежреберье справа, который проводится по грудине.

3. АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

а) приглушенные, «бархатные» тоны на верхушке сердца, систолический шум на верхушке,

иногда аритмия, глухие тоны сердца, ритм галопа, тахикардия.

б) приглушение тонов, акцент 2 тона во IIмежреберье слева, иногда систолический шум

у мечевидного отростка.

в) ослабление I тона и систолический шум у мечевидного отростка, акцент 2 тона во

IIмежреберье слева.

г) приглушение тонов, иногда систолический шум на верхушке, положительный симптом

Сиротинина-Куковерова.

д) усиление 1 тона на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона во IIмежреберье слева.

е) ослабление 2 тона и диастолический шум во IIмежреберье справа, который проводится по грудине.

4.ПРИЗНАКИ, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ РИТМА "ПЕРЕПЕЛА"

а) выслушивание двух тонов

б) выслушивание расщепления 1 тона

в) выслушивание расщепленного 2 тона на верхушке сердца

г) выслушивание усиленного ( хлопающего ) 1 тона на верхушке сердца

д) дополнительный тон (тон открытия митрального клапана), выслушиваемый на фоне громкого (хлопающего) I тона

5.ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ МОЖЕТ БЫТЬ АКЦЕНТ 2 ТОНА НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) гипертоническая болезнь ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

2) застойные явления в малом круге кровообращения а) 2, 5, 6, 7

3) застойные явления в большом круге кровообращения б) 1, 3, 4

4) атеросклероз аорты

5) сужение русла легочной артерии при легочных заболеваниях

6) повышение давления в малом круге кровообращения

7) митральный стеноз

6. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

1) выслушивание трех тонов сердца ( ритм галопа ) ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

2) выслушивание ослабленного 1 тона на верхушке а) 3, 5, 6

3) выслушивание тона открытия митрального клапана б) 2, 4

4) выслушивание расщепленного 2 тона на легочной артерии в) 1

5) выслушивание усиленного ( хлопающего ) 1 тона на верхушке сердца

6) выслушивание усиленного 2 тона на легочной артерии

7.АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (МИОКАРДИТ, ИНФАРКТ МИОКАРДА)

а) приглушенные, «бархатные» тоны на верхушке сердца, систолический шум на верхушке,

иногда аритмия, глухие тоны сердца, ритм галопа, тахикардия.

б) приглушение тонов, акцент 2 тона во IIмежреберье слева, иногда систолический шум у

мечевидного отростка.

в) ослабление I тона и систолический шум у мечевидного отростка, акцент 2 тона во

IIмежреберье слева.

г) приглушение тонов, иногда систолический шум на верхушке, положительный симптом

Сиротинина-Куковерова.

д) усиление 1 тона на верхушке, раздвоение 2 тона на верхушке, диастолический шум на

верхушке, акцент 2 тона во IIмежреберье слева.

е) ослабление 2 тона и диастолический шум во IIмежреберье справа, который проводится по грудине.

8. ПОРОК СЕРДЦА, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРНО СЛЕДУЮЩЕЕ ИЗМЕНЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА:ПРАВАЯ ГРАНИЦА - НА 1 СМ ВПРАВО ОТ КРАЯ ГРУДИНЫ, ЛЕВАЯ - НА 2 СМ КНАРУЖИ ОТ ЛЕВОЙ СРЕД/КЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ, ВЕРХНЯЯ - II РЕБРО… .

а) митральная недостаточность

б) митральный стеноз

в) недостаточность 3-х створчатого клапана

г) аортальные пороки сердца

9. ПОРОК СЕРДЦА, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРЕН СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ УБЫВАЮЩЕГО ХАРАКТЕРА, ПРОВОДИТСЯ В ЛЕВУЮ ПОДМЫШЕЧНУЮ ОБЛАСТЬ….

а) митральная недостаточность

б) митральный стеноз

в) недостаточность 3-х створчатого клапана

г) аортальный стеноз

д) аортальная недостаточность

10. ПОРОК СЕРДЦА, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРЕН ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ, НАЧИНАЮЩИЙСЯ ЧЕРЕЗ НЕБОЛЬШОЙ ИНТЕРВАЛ ПОСЛЕ II ТОНА, УБЫВАЮЩЕГО ХАРАКТЕРА, ПРОДОЛЖАЮЩИЙСЯ ВСЮ ДИАСТОЛУ… ШУМ ИМЕЕТ ПРЕСИСТОЛИЧЕСКОЕ УСИЛЕНИЕ И НИКУДА НЕ ПРОВОДИТСЯ.

а) митральная недостаточность

б) митральный стеноз

в) недостаточность 3-х створчатого клапана

г) аортальный стеноз

д) аортальная недостаточность

Ответы

1.б

2.в

3.д

4.д

5.а

6. б

7. а

8.а

9.а

10.б

Приложение 2. Ситуационные задачи

Задача 1. К врачу обратился больной К.,42 лет, с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, приступы удушья, появляющиеся в основном в ночное время. Болен 20 лет, страдает ревматизмом. Объективно: цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, на щеках цианотичный румянец. Сердце: расширены границы вверх и вправо, тахикардия, ритм правильный на верхушке первый тон хлопающий, второй тон на легочной артерии акцентирован и расщеплен, в легких в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот: нижний край печени на 2 см ниже правой реберной дуги, чувствительный при пальпации, мягкий, закругленный. В области голеней умеренная отечность с обеих сторон. О каком поражении сердца должен подумать врач? Возможно ли наличие шума при аускультации и какого?

Задача 2.На верхушке сердца у больного выслушивается систоличесий шум, который проводится в подмышечную впадину, к основанию мечевидного отростка, в точку Боткина и в область проекции митрального клапана. Максимум его выслушивания - верхушка сердца, в остальных точках он ослабевает. При каком пороке сердца может выслушиваться такой шум?

Задача З. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, сила которого нарастает ко 2-му межреберью справа. Он хорошо проводится на сонные артерии, но не выслушивается в подмышечной впадине. О каком поражении сердца должен подумать врач?

Задача 4. На верхушке сердца выслушивается ритм перепела и диастолический шум, на легочной артерии - акцент и расщепление второго тона. При каком пороке может выслушиваться подобная симптоматика? Изменится ли первый тон?

Задача 5. У больного несколько ослаблен первый тон на верхушке, в области основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, его иррадиация ограничена. О каком пороке должен подумать врач?

Задача 6. При осмотре юноши 19 лет, который не предъявлял никаких жалоб был выявлен усиленный сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в III межреберье , левая на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Систолический шум над верхушкой, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 72 уд.в минуту, А.Д. - 120/80 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - талия сердца сглажена. О чем должен подумать врач?

Задача 7. Больной С., 35 лет, жалуется на одышку, общую слабость. При обследовании - акроцианоз. Тахипноэ - 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины , верхняя - в III межреберье, левая - по левой срединно-ключичной линии; границы абсолютной тупости сердца: правая по срединной линии тела, верхняя - в III межреберье, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации над верхушкой прослушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией, пресистолический шум над верхушкой. Пульс - 92 в минуту, А.Д. - 130/60 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, контуры сердца шаровидной формы. О каком пороке может идти речь?

Задача 8. Больная Д., 35 лет, жалуется на одышку при физической нагрузке. Считает себя больной в течение 15 лет, находится под диспансерным наблюдением. Трижды по поводу порока находилась на стационарном лечении. Объективно: акроцианоз. Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III межреберъе, левая - по левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: над верхушкой I тон хлопающий, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией. Протодиастолический шум над верхушкой. Пульс 96 ударов в минуту. А.Д. - 180/70 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, по форме приближается к шару. О каком пороке можно думать?

Эталоны ответов к задачам:

Задача 1. Врач должен подумать о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. У больного можно выслушать на верхушке сердца диастолический шум.

Задача 2.При недостаточности митрального клапана может выслушиваться описанный выше шум.

Задача З. Врач должен подумать о недостаточности трехстворчатого клапана

Задача 4. Такой шум свойственен стенозу митрального клапана. При этом первый тон должен быть хлопающим.

Задача 5. Врач должен подумать о недостаточности митрального клапана.

Задача 6. Врач должен подумать о недостаточности митрального клапана.

Задача 7. Речь идет о митральном стенозе сердца.

Задача 8. О митральном стенозе.