Глава 1. Оценка эффективности психотерапии

Оценить успех психотерапии непросто. Любые попытки оценить успех, достигнутый клиентом в ходе терапии, в той или иной степени зависят от следующих источников информа­ции (Карсон Р. с соавт., 2004):

1) впечатления терапевта о происшедших изменениях;

2) отчета клиента об изменениях;

3) отчетов членов семьи клиента или его друзей;

4) сравнения итогов тестирования клиента до и после лечения

5) изме­рения изменений в избранных проявлениях поведения.

К сожалению, применение каждого из вышеперечисленных источников имеет свои собственные ограничения. Терапевт может оказаться не лучшим судьей в оценке прогресса, достигнутого клиентом, поскольку любой терапевт склонен к некоторым искажениям, позволяющим ему считать себя компетентным и успешным.

В равной степени и клиенты не всегда надежный источник информации о ре­зультате терапии. Пациент может в силу самых разных причин думать, что чувству­ет себя лучше или сообщить о том, что получил помощь просто из желания доставить приятное терапевту. В связи с тем, что терапия зача­стую связана с затратами денег, времени и иногда эмоциональными переживания­ми, предположение о том, что все это было напрасно, как правило, редко поддер­живается. Семья и родственники также склонны видеть улучшение, на которое они так надеялись, хотя в основном исход лечения оценивается ими более реалистично, чем терапевтом или клиентом.

Для того чтобы оценить прогресс, достигнутый клиентом, иногда в процессе определения исхода психотерапии прибегают к клиническим рейтингам, которые проводят независимые сторонние наблюдатели. Такие рейтинги носят более объек­тивный характер, чем оценки, сделанные людьми, непосредственно участвовавши­ми в терапии. Другим широко используемым методом объективного измерения изменений, происшедших с клиентом, является прохождение им различных пси­хологических тестов. Клиенту, которого необходимо оценить таким способом, предлагают батарею тестов до и после терапии.

В прошлом для оценки результата лечения использовали такие общие термины, как выздоровление, выраженное улучшение или умеренное улучшение, оставлявшие значительный простор для интерпретации. Сегодня появилась тенденция к при­менению количественных, точных способов измерения достигнутых изменений.

По всей видимости, самым надежным спо­собом измерения результата могут послужить изменения в заранее и специально выбранном поведении, за которым ведется постоянный контроль, например под­счет того, сколько раз клиент, страдающий навязчивым страхом заражения, вымо­ет руки. Подобные методы, включающие в себя, в том числе и самомониторинг кли­ента, получили широкое применение, главным образом среди терапевтов, являю­щихся последователями поведенческой и когнитивно-бихевиоральной школ. В то же время всегда существует вероятность того, что улучшение будет приписано определенной форме терапии, применяемой в процессе лечения; однако в действи­тельности оно будет следствием плацебо-эффекта, каких-то иных событий в жиз­ни клиента или даже спонтанных изменений.

Некоторые формы психопатологии, такие как маниакальные и депрессивные эпизоды, иногда проходят очень быстро, независимо от того, применялось лечение или нет. Суще­ствует множество примеров тому, как у людей, страдающих расстройствами, спустя некоторое время наступает улучшение в силу непонятных причин.

Даже при условии того, что у значительного количества людей с эмоциональны­ми нарушениями улучшение развивается без медицинского вмешательства, ясно, что нередко психотерапия может ускорить его.

По всей видимости, улучшение состояния клиента зависит от коли­чества проведенных терапевтических сеансов; причем наиболее значимые дости­жения фиксируются в начале (в течение первых шести месяцев) терапевтического воздействия.

Согласно отзывам самих кли­ентов именно долгосрочная терапия ассоциируется у них с более высокими показателями улучшения.

Может ли психотерапия причинить вред? Исход психотерапии не колеблется от нейтрального (отсутствия какого-либо эффек­та) до положительного; он включает в себя и возможность существенного ухудше­ния состояния клиентов.

Крайним случаем такого негативного воздействия яв­ляется самоубийство клиента. Однако нельзя утверждать, что ухудшения со­стояния клиента можно всегда избежать при условии более квалифицированной психотерапевтической помощи. Как бы то ни было, примерно в 10% случаев психотерапевтическое воздействие приводит к такому результату (Карсон Р. с соавт., 2004).

Очевидный разрыв терапевтического союза, в ходе которого клиент и тера­певт оказываются втянутыми во взаимные антагонистические и развивающиеся по нисходящей спирали отношения, — является причиной только части терапевтиче­ских неудач. В каждом конкретном случае к разрушительному исходу ведет запу­танная сеть интерактивных факторов, взаимодействующих друг с другом, напри­мер личностная несовместимость терапевта и клиента. Некоторые те­рапевты, возможно, в силу своих личностных особенностей, не справляются с оп­ределенными проблемами клиентов.

Все терапевты обязаны при необходимости направить к другим психотерапевтам тех своих пациентов, с которыми не могут успешно работать.

Особый случай ущерба, наносимого терапией, — наличие сексуальных отноше­ний между клиентом (или бывшим клиентом) и терапевтом, возникающих обыч­но по инициативе последнего. Такие связи почти всегда деструктивно влияют на функционирование клиента в течение длительного времени.

Действенность или эффективность? Когда фармацевтическая компания создает новое лекарство, она должна получить одобрение на его производство. По­лучение такого разрешения требует экспериментальной демонстрации того, что оно действенное. Случайно выбранная (с помо­щью подкидывания монетки) половина пациентов получает активный препарат, а другая половина — плацебо, которое выглядит точно так же, но физиологически инертно. Обычно ни пациент, ни назначающий препарат специалист не знают, что именно будет сейчас предлагаться для приема; зашифрованной информацией об этом располагает третья сторона; этот метод называется двойным слепым; с помо­щью данного метода пытаются гарантировать, что ни пациент, ни врач, прописав­ший препарат, не повлияют на ход исследования. Спустя заранее определенное время шифр раскрывают и определяют, что именно принимали субъекты: актив­ный препарат или плацебо. Если у субъектов, получавших препарат, произошло более значимое улучшение здоровья по сравнению с теми, кто принимал плацебо, это считается доказательством его действенности.

Некоторые специалисты и области психического здоровья признают ценность методов терапии, подтвержденных рандомизированными клиническими пробами. Другие придерживаются иного мнения и подкрепляют свои аргументы главным образом, несомненно, серьезными расхождениями между тщательно кон­тролируемыми состояниями в клинических исследованиях и тем, с чем на самом деле сталкиваются прак­тикующие клиницисты. Они утверждают, что терапевтическая эффективность — это совсем не то же самое, что действенность, сопровождающаяся жестким конт­ролем экспериментов; и что менее строгие, зато более реалистичные и «приземлен­ные» исследования эффективности могут сказать нам столько же, а возможно, и больше о том, как следует улучшить практику психотерапии (таблица 1.1).

Таблица 1.1. Различия между исследованиями действенности и эффективности исхода психотерапии (Карсон Р. с соавт., 2004)

Исследования действенности	Исследования эффективности
Указано ограничение времени проведения сессии	Не указано ограничение времени проведения сессий
У клиента отсутствуют коморбидные психические расстройства	У клиента могут присутствовать коморбидные психические расстройства
Рандомизированное назначение заранее определенных условий лечения	Индивидуально выбранный метод лечения
Проведение терапии «по учебнику»	Гибкость в осуществлении терапевтического подхода
Нет переключения на терапию другого типа	Допускается переход к терапии другого типа
Измеряется заранее определенный исход терапии, который не выбирается клиентом	Цели лечения определяются в процессе сотрудничества

Психотерапия как поле дея­тельности в силу необходимости по многим важным аспектам отличается от пси­хотерапии как проверки действенности. Некоторые практикующие специалисты настолько глубоко принимают эти различия, что вообще заявляют о том, что попытки определения действенности не имеют никакого отношения к их работе. Мы склонны согласиться с теми, кто вы­ступает за то, что исследования действенности и эффективности должны допол­нять друг друга и что мы лишь выиграем, если объединим сильные стороны двух этих подходов.