ДЕПРЕССИВНЫЕ ФАЗЫ С ОСЕННЕ-ЗИМНИМ СЕЗОННЫМ РИТМОМ (КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ)
14.00.18 - «Психиатрия»
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2005
Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН
Научный руководитель:
- доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Пантелеева Галина Петровна
- доктор медицинских наук, профессор Мосолов Сергей Николаевич
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита состоится «____» октября 2005 г. в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан «____» августа 2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что сезонное аффективное расстройство (САР) наблюдается при различной психической патологии [Симуткин Г.Г. 1998; Хананишвили М.М., 2000; Острянина Н.Л., 2002; Даниленко К.В., 2003; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Akiskal H. S., Akiskal К., 1992; Rosenthal N.E., Wehr T.A., 1996]. При этом, обращает внимание тот факт, что во всех работах, не смотря на широкий диапазон выявленных синдромальных проявлений САР, отсутствует описание предпочтительных для всех сезонных депрессий клинических свойств. Напротив, постулируется точка зрения, что психопатология сезонных депрессий определяется исключительно клиническими характеристиками и закономерностями течения основного заболевания.
Таким образом, к настоящему сложилось противоречие в клинической оценке расстройств, объединенных понятием «САР». С одной стороны, наличие тесной связи клинических проявлений САР со структурой и стереотипом развития нозологически различных психических заболеваний ставит под сомнение правомерность выделения сезонных депрессий в отдельный тип аффективной патологии. С другой стороны, квалификация САР лишь в качестве частного варианта динамики, присущего различным аффективным симптомокомлексам, не дает ответа на вопрос о природе сезонной манифестации депрессий.
Противоречивыми остаются представления о терапии САР, главным образом медикаментозной. Исследования последних лет подтвердили недостаточную эффективность традиционного метода лечения САР – светотерапии [Левин Я.И., Артеменко А.Р., 1996; Корнетов Н.А., 2001; Labbate L. A., 1994; Gallin P.F. et al., 1995; Graw P. Et al., 1998]. В этой связи актуальным представляется разработка дифференцированных психофармакологических подходов лечения сезонных депрессий [Хананашвили М.М., 2000; Корнетов Н.А., 2001; Wirz-Justice A. C. et al., 1992; Kasper S. Et al., 1996; Sher L., 2001].
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования – клинический анализ сезонных осенне-зимних депрессий в аспекте условий формирования, типологии, терапии и профилактики.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
- выявление общих для осенне-зимних сезонных депрессий клинических свойств, воспроизводимых в рамках различных нозологических категорий;
- построение типологии сезонных депрессий на основе психопатологической дифференциации;
- определение факторов становления САР, а также механизмов, обеспечивающих сезонный ритм аффективных расстройств;
- оптимизация профилактики и дифференцированной терапии в соответствии с типологией САР.
Научная новизна
Впервые представлена систематика сезонных осенне-зимних депрессий, разработанная с учетом психопатологической дифференциации доминирующего в клинической картине САР соматовегетативного симптомокомплекса. Соответственно, выделяются сезонные депрессии с гиперстетическим и анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом. Предложена гипотеза о наличии единого механизма формирования САР, манифестирующих как в рамках конституциональных или нажитых расстройств личности, так и при эндогенных заболеваниях (циклотимия, шизофрения). Сформулированы основные принципы терапии осенне-зимних САР, предполагающие использование всего спектра психотропных средств (антидепрессанты, классические и атипичные антипсихотики, транквилизаторы, нормотимики).
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации САР. Выявленные закономерности формирования и стереотипов развития сезонных депрессий легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. На базе представленной типологической систематики осенне-зимних сезонных депрессий, разработаны дифференцированные методы организации медицинской помощи и социальной реабилитации данного контингента больных. Предложенные в работе комплексные методы лечения САР (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств) способствуют оптимизации терапии, преодолению лекарственной резистентности, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность, поликлиники № 171 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 13 г. Москвы, психиатрической больницы №13 г. Москвы.
Публикация результатов исследования
Основные результаты отражены в 7 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Данные диссертационной работы доложены на Шестой Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского (Москва, май 2003 г.); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, октябрь 2003 г.); на Школе молодых ученых психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2003 года); на 8-ом Региональном Конгрессе Европейского Нейро-Психофармакологического Колледжа (ECNР, Москва, апрель 2005г.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2005 г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и методов исследования, Типология сезонных депрессий с учетом особенностей соматовегетативных проявлений, Коморбидные соотношения и условия формирования САР, Терапия и реабилитация при сезонных депрессиях), заключения, выводов и списка литературы, который содержит 330 источников, из них 140 отечественных и 190 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 1 рисунком, 17 таблицами и 4 клиническими наблюдениями.
Материалы и методы исследования
Основными методами при планировании и проведении настоящего исследования избраны клинический и клинико-катамнестический (длительность катамнеза 1-3 года). Все пациенты проходили патопсихологическое обследование (в момент достижения клинической ремиссии) с использованием набора личностных опросников: Уровень субъективного контроля, опросник Клонинжера, MMPI.
Материалом исследования являлись пациенты, проходившие в 2002-2005 гг. стационарное или амбулаторное лечение в клинике отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Изученную выборку составили 97 больных в возрасте от 18 до 60 лет (76 женщин; средний возраст 31,2 года, и 21 мужчина; средний возраст 34,6 лет) с ежегодно повторяющимися осенне-зимними депрессивными фазами.
При отборе пациентов использовались международные диагностические критерии САР (по DSM-IV-TR), обеспечивающие наряду с надежной верификацией диагноза сопоставимость полученных результатов с данными других исследований:
1. Наличие четкой временной связи начала депрессии с определенным временем года;
2. Регулярное становление ремиссий (или переход в гипоманиакальное/маниакальное состояние) в определенное время года, сменяющее сезон развития депрессии;
3. Число сезонных депрессивных эпизодов должно превосходить число несезонных депрессий как минимум в 3 раза.
Критериями исключения служили признаки манифестного шизофренического (шизоаффективного) психоза с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, органическая патология ЦНС, алкоголизм и наркомании.
По нозологической принадлежности пациенты распределялись следующим образом: шизофрения (вялотекущая - 23 набл., приступообразно-прогредиентная - 5 набл.), псевдопсихопатия – 36 набл., аффективное расстройство (биполярное аффективное расстройство, циклотимия, рекуррентное депрессивное расстройство) -11 набл., специфические расстройства личности -22 набл.
В процессе лечения сезонных депрессий для стандартизированной обработки информации, оценки исходной тяжести депрессии и контроля динамики психопатологических расстройств использовались шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDRS) и общего клинического впечатления (СGI).