15.Г. Комбинированная терапия бпвп

В ряде случаев для лечения РА применяют комбинации БПВП.

Применяют 3 основных варианта комби­нированной терапии.

• Начать лечение с монотерапии с пос­ледующим назначением одного или не­скольких БПВП (в течение 8—12 недель) при сохранении активности процесса (step-up).

• Начать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 месяцев) при по­давлении активности процесса (step-down).

• Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни.

Наиболее часто комбинируют метотрексат и циклоспорин, метотрексат и лефлуномид, а также применяют «тройную» терапию метотрекса­том, сульфасалазином и плаквенилом.

Необходим более тщательный монито­ринг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.

15.Д. Биологические агенты (антицитокиновые препараты)

Биологические агенты (БА) представляют собой новый класс препаратов. Это моноклональные антитела к цитокинам, их рецепторам или к иммунокомпетентным клеткам. БА получают генно-инженерным путём.

БА, также как и БПВП, используются для патогенетического лечения ревматоидного артрита.

Как известно, БПВП оказывают неселективное цитостатическое/токсическое действие в отношении иммунокомпетентных клеток (макрофагов и лимфоцитов).

БА отличаются от БПВП селективным действием- они блокируют отдельные провоспалительные цитокины, рецепторы к цитокинам, а также отдельные пулы иммунокомпетентных клеток (в основном- лимфоцитов).

Ожидалось, что селективное воздействие на ключевые звенья патогенеза сделает БА значительно более эффективными и безопасными препаратами по сравнению с БПВП. Однако, на сегодняшний день это не так. В ряде случаев БА действительно оказываются более эффективными, чем БПВП. Но, в то же время, у достаточно большого числа пациентов применение БА оказывается неэффективным. Для достижения эффекта нередко используется комбинация БА и БПВП.

В отношении переносимости БА также имеется много проблем. Для этих препаратов характерна высокая частота аллергических реакций. Кроме того, многие БА характеризуются мощнейшей иммуносупрессией, приводящей, например, к активизации туберкулёза у инфицированных пациентов.

Таким образом, применение БА на сегодняшний день находится на стадии накопления клинического опыта. Важно отметить, что БА:

• не являются «более современной» заменой БПВП

• нельзя считать более эффективными и безопасными, чем БПВП

• не назначаются при ревматоидном артрите в первую очередь, они пока представляют собой вторую линию терапии

• долгосрочные прогнозы применения БА пока не известны

15.Е. Применение глюкокортикостероидных гормонов (гкс) в лечении ра.

• ГКС применяются в лечении РА, но не у всех пациентов, а только при наличии определённых показаний

• ГКС применяются перорально, внутрисуставно, а также внутривенно (при проведении «пульс-терапии»)

• ГКС применяются только совместно с БПВП.

• Пероральные ГКС могут быть назначены по следующим показаниям:

  • Временно, в самом начале лечения, когда БПВП ещё не накопился (для подавления воспаления до начала действия БПВП)

  • Временно, для подавления воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

  • Постоянно, при неэффективности или непереносимости НПВП и БПВП.

  • Постоянно/длительно при некоторых видах системных поражений (васкулит, серозит, лейкопения при синдроме Фелти, а также цитопения как осложнение БПВП и др)

  • Постоянно/длительно при наличии противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

  • Пероральные ГКС при РА применяются в небольших дозах: обычно- не более 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон). В случаях тяжёлого серозита (перикардита, плеврита), интерстициального пневмонита, тяжёлого васкулита доза ГКС может быть увеличена до 1мг/кг.

• Пульс-терапия ГКС применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА. При этом осуществляется внутривенное капельное введение 0,5-1 грамма ГКС (в пересчёте на преднизолон) три дня подряд. Данный вид лечения воздействует преимущественно на системные проявления, а в отношении суставного синдрома позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления. Пульс-терапия при РА применяется редко, поскольку такое тяжёлое течение РА, требующее высоких, доз ГКС бывает нечасто. Пациентам, которым показана пульс-терапия, она проводится один, редко два раза в год.

• Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС

  • ГКС можно вводить в воспалённый сустав путём внутрисуставной инъекции

  • Инъекции ГКС применяют для ускорения подавления артрита в начале болезни или обострений синовита

  • Инъекции ГКС приводит только к временному улучшению

  • За одну процедуру инъекцию выполняют в один крупный/средний или в 2-4 мелких сустава

  • Повторные инъекции в один и тот же сустав допускаются не чаще 3 раз в год, более частые введения возможны в исключительных случаях

  • Следует помнить, что, несмотря на внутрисуставное введение, значительная часть ГКС попадает в системный кровоток, поэтому возможны быстрые эффекты ГКС (такие же, как при пероральном и в/в введнии), положительные и отрицательные. А при частых внутрисуставных введениях, соответственно, возможны такие же эффекты ГКС, как при долгосрочном приёме.