Патофизиология и патанатомия оап.

Сразу после рождения сопротивление малого и большого круга кровообращения примерно равны и давление в аорте и легочной артерии почти одинаково. Поэтому сброс крови через ОАП практически отсутствует. В дальнейшем давление в аорте постепенно повышается, а в легочной артерии снижается.

По мере нарастания градиента сброс крови из аорты в легочную артерию происходит и во время систолы, и в период диастолы, так как в обе эти фазы давление в аорте превышает таковое в легочной артерии.

В результате сброса крови через проток возникают, прежде всего, нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики.

Во-первых, поступление дополнительной балластной крови в легочную артерию, малый круг кровообращения и левые камеры сердца увеличивает объемную нагрузку на левый желудочек, вызывая гипертрофию его миокарда.

Во-вторых, со временем развивается легочная гипертензия. В начале легочная гипертензия носит функциональный характер и связана с возникновением нейроциркуляторного рефлекса, вызывающего спазм артериол.

Этот рефлекс направлен на ограничение поступления крови из аорты в легочную артерию вследствие уменьшения аортолегочного градиента.

В дальнейшем нарастающая легочная гипертензия становится все менее обратимой вследствие развития органической фазы, которая вначале обусловлена гипертрофией медии и гиперплазией интимы артерий мышечного типа, суживающих их просвет. В поздних стадиях легочной гипертензии происходит истончение медии, дилатация этих сосудов и гемосидероз легких.

В-третьих, турбулентное движение крови в области пульмонального конца протока может способствовать повреждению эндотелия и отложению в этой зоне тромботических масс, которые склонны к гематогенному инфицированию, в результате чего возникает эндартериит протока, текущий по типу септического эндокардита.

Статистика

Во всех изученных случаях артериальный проток представлял собой функционирующий сосуд мышечного типа, соединяющий легочную артерию в области её бифуркации с дугой аорты непосредственно за отхождением левой подключичной артерии.

Артериальный проток является необходимым сосудом в системе кровообращения плода, но после рождения, с началом работы малого (легочного) круга кровообращения

функциональная необходимость в нём исчезает и проток постепенно облитерируется,

превращаясь в ligamentum arteriosum.

По данным литературы, анатомическое закрытие ОАП в первые 2 недели

происходит у 35%, а в первые 8 недель – у 80 % детей. Таким образом, ОАП расценивается как порок сердца: если он функционирует после 8 недели жизни ребёнка; если не происходит облитерация протока после третьей недели жизни ребёнка. По данным 100 историй болезней РНПЦ ДХ коррекция порока в 50% случаев проводилась в возрасте от 1 месяца до 3 лет, в 28% случаев в возрасте от 4 до 10 лет и в 22% в возрасте от 11 до 17 лет.

При анализе 100 случаев ОАП РНПЦ ДХ установлено, что в 65% случаев порок

сопровождался одышкой, частыми простудными заболеваниями, отставанием в физическом развитии, болями в сердце, частыми простудными заболеваниями.

РНПЦ ДХ установлено, что ОАП встречается чаще у девочек (64%), чем у мальчиков (36%).

Наиболее частыми формами протока, в нашем исследовании, является ампулярная

(43%) и тубулярная (23%), реже встречается червеобразная (16%) и комплексная (14%).

Длина ОАП колеблется от 3 мм до 1 см (в 83% случаев), в 17% случаев встречается проток длиннее 1 см.

Диагностика ОАП

Осмотр!

1) электрокардиография (ЭКГ).

2) Рентгенография грудной клетки (оценка размеров и формы сердечной тени, а также состояние сосудистого рисунка легких).

3) В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) является основным методом диагностики.

4) Из радиоизотопных методов исследования вентрикулография, серийная сцинтиграфия сердца. Компьютер выдает результат в виде динамически изменяющегося изображения, аналогичного сокращающемуся сердцу. Этот метод позволяет получить множество количественных показателей, характеризующих функцию обоих желудочков, включая ФВ, скорости изгнания и наполнения, объем ЛЖ и показатели относительной перегрузки объемом желудочков.

Оперативное лечение:

Операция перевязки открытого артериального протока была впервые сделана в 1938 году, и эта дата считается годом рождения хирургии врожденных пороков сердца.

Наиболее эффективными способами оперативного вмешательства при ОАП в РБ РНПЦ ДХ являются эндоваскулярная эмболизация (72%) путём введения боталлоокклюзера, который по размерам соответствует диаметру ОАП, и перевязка протока двойной лигатурой (28%).

Тип оперативного вмешательства зависит от длины и диаметра протока, возраста ребёнка и наличия осложнений. Отдалённые результаты хирургического лечения данного врождённого порока показывают, что своевременная операция позволяет добиться полного выздоровления.

В последние годы благодаря появлению нового инструментария и накоплению опыта, открытый артериальный проток все чаще закрывают с применением рентгенохирургической техники. Это производится не в обычной операционной, а в рентгенохирургическом кабинете, и о том, как проходит процедура и подготовка ребенка, вы можете прочитать выше, где описаны катеризация и зондирование сердца.

В данном случае ребенку путем пункции (прокола) артерии на бедре, в самом верху, введут особый катетер с устройством на кончике, которое закроет проток из просвета нисходящей грудной аорты. Процедура занимает 1-1,5 часа и выгодно отличается от операции, при которой все-таки надо открывать грудную клетку путем достаточно большого разреза, оставлять дренаж (трубочку для удаления воздуха и жидкости), которую уберут только на следующий день. Сейчас с помощью различных устройств (спирали, окклюдеры) можно закрыть проток практически любого диаметра и формы. Но операция, даже такая, — это  операция, и если ее можно избежать, получив тот же эффект, то так и следует сделать.

После операции, риск которой практически равен нулю, дети отлично себя чувствуют, и они, и родители быстро забывают неприятный момент их жизни. Перевязка открытого артериального протока — радикальная, т.е. полностью излечивающая операция, и после нее человек практически здоров.