53. Лимфомы…

В эту группу заболеваний входят лимфосаркома, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркома, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфомы могут быть В-клеточного и Т-клеточного происхождения. На этом основана классификация лимфом, предложенная Люкез и Коллинз. Со­гласно этой классификации, В-клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточ­ными (В), центроцитарньши, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, а Т-клеточные лимфомы — мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с перекручен­ными ядрами, иммунобластными (Т), а также представлены грибовидным мико­зом и болезнью Сезари. Кроме того, выделяют неклассифицируемые лимфомы. Из этой классификации следует, что мелкоклеточные и иммунобластные лим­фомы могут происходить как из В-, так и из Т-клеток. Только из В-клеток разви­ваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы и только из Т-кле­ток — лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.

Этиология и патогенез. Лимфомы не имеют каких-либо особенностей по сравнению с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современной тера­пии цитостатическими средствами некоторые лимфомы (лимфосаркома) не­редко «завершают» терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами они спо­собны «трансформироваться» в лейкоз. Из этого следует, что разграничение опухолей системы крови на «диффузные» и «регионарные», необходимое в инте­ресах нозологии, с позиций онкогенеза весьма условно.

Патологическая анатомия. Каждая из лимфом имеет характерную морфо­логическую картину.

Лимфосаркома — злокачественная опухоль, возникающая из клеток лим-фоцитарного ряда. При этой опухоли поражаются лимфатические узлы, причем чаще — медиастинальные и забрюшинные, реже — паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудочно-кишечного тракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограни­ченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса, т. е. лимфогенное и гемато­генное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфати­ческих узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов.

На этом основании различают следующие г исто (цито) логические варианты лимфом: лимфоцит арную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль Бер­китта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов — лимфосаркомами [Во­робьев А. И., 1985].

Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта.

Опухоль Беркитта — эндемическое заболевание, -встречающееся среди на­селения Экваториальной Африки (Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия),спорадиче­ские случаи наблюдаются в разных странах. Болеют обычно дети в возрасте 4—8 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти (рис. 138), а также яичниках. Реже в процесс вовлекаются почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с по­ражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных кле­ток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба» (starry sky) (см. рис. 138). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, кото­рый был выявлен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфо-бластах лимфомы находят вирусоподобные включения.

Грибовидный микоз — относительно доброкачественная Т-клеточная лим­фома кожи, относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с боль­шим числом митозов. В опухолевом инфильтрате находят также плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъязвляются. Опухолевые узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее разви­тие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное назва­ние болезни.

Болезнь Сезари — Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие опухоле­вых клеток в крови, наблюдающиеся при болезни Сезари, послужили основа­нием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу.

Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухо­левых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповид­ными ядрами — клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лим­фатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значи­тельной.

Ретикулосаркома — злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Следует отметить, что морфологические критерии принадлеж­ности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам весьма ненадежны. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы счи­тают продукцию опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые опле­тают клетки ретикулосаркомы.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — хроническое рецидиви­рующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опу­холи происходит преимущественно в лимфатических узлах.

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиастиналь-ные или забрюшинные, реже — подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфати­ческих узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализован­ном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Раз­витие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикуляр­ных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазма­тические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся скле­розу и некрозу, нередко казеозному (рис. 139). Наиболее характерным призна­ком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) много­ядерные клетки Рид — Березовского — Штернберга, которые обычно прини­мают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитар-ное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты — кислая фосфатаза и не­специфическая эстераза.

Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, от­ражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется. Используя биопсию (чаще лимфатического узла), можно сопоста­вить гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологических класси­фикаций лимфогранулематоза.

Клинико-морфологическая классификация. Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания: 1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) модулярный (узловатый) склероз; 3) сме­шанно-клеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани.

Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I—II стадии болезни. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, что ведет к стиранию рисунка лимфати­ческого узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный ва­риант переходит в смешанно-клеточный.

Модулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброка­чественного течения болезни, причем первично процесс чаще локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разраста­ние фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рид — Березовского — Штернберга, а по периферии — лимфо­циты и другие клетки.

Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответ­ствует II—III ее стадии. При микроскопическом исследовании выявляются характерные признаки: пролиферация лимфоидных элементов различной сте­пени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид — Березовского — Штерн­берга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических, клеток, нейтро-фильных лейкоцитов; очаги некроза и фиброза.

Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечается диффузное разрастание соедини­тельной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипич­ные клетки, в других — лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид — Бе­резовского — Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфо-идной ткани крайне атипичными клетками получил название саркомы Ходжкина.

Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражается в последовательной смене трех его вариантов: с преобладанием лимфоидной ткани, смешанно-клеточного и с подавлением лимфоидной ткани. Эти клинико-морфологические варианты могут быть рассмотрены как стадии лимфогранулематоза.