КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08
СЕРИЯ хххх № хххх
Дата выдачи «08» апреля 2020 г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
(подчеркнуть)
Серия: хххх № хххх «08» апреля 2020г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) _______Петров Иван Иванович__________________________________________________
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число_15_, месяц _____07_____, год____1966_______
4. Дата смерти : число ___08___, месяц _______04________, год ____2020_______, время ______19:00_______
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : __________Калужская____________область _____________________ район __________________ город _____Обнинск____________________________ улица _______Маркса___________________ дом ___________8_____________ кв.____________________1_________________
6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________
8. Место рождения
9. Фамилия, имя, отчество матери
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
|
Код формы по ОКУД ___________________ |
|
Наименование медицинской организации _________________________________________________ адрес ____________________________________________ Код по ОКПО _____________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ____________ адрес _______________________________________________ |
|
Медицинская документация Учетная форма № 106/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____ххх_______ №__ххх____
Дата выдачи «__08_"»____апреля___________ ___2020_ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ____хххх______№_ххх__ «_08_» ___апреля _______ 2020_ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Петров Иван Иванович
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число ____15__, месяц _____07______, год ___1966___
4. Дата смерти : число ___08___, месяц _____04________, год ___2020______, время _____14:00___________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : _____Калужская область-то_____________________ район ____________________ город _____________Обнинск_________________________ улица _______Маркса_____________ дом ___________8_____________ кв.____________________1_________________
6. Местность: городская 1 , сельская 2
7. Место смерти: республика , край _________Калужская область _______________ район _________ город ______________Обнинск____________ улица _______Ленина___________________ дом ___________85_____________