Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ХОБЛ в стадии обострения. Протокол.rtf
Скачиваний:
54
Добавлен:
23.06.2020
Размер:
886.42 Кб
Скачать

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики (ИАТЭ)

Медицинский факультет

Кафедра морфологии

Протокол патологоанатомического вскрытия

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, категория С, фаза обострения (J44.1).

Осложнения основного заболевания: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (I27.0). Дыхательная недостаточность lll стадии (J96.9). Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс – lll (I50.9). Амилоидоз почек (Е85.9).

Сопутствующие заболевания: -

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соединительной ткани, хроническая обструктивная эмфизема лёгких центролобулярная (J44.1)

Осложнения основного заболевания: Сердечно-легочная недостаточность (I27.9). Вторичная лёгочная гипертензия с формированием лёгочного сердца: среднее давление в лёгочной артерии (СДЛА) 55 мм рт.ст., атеросклероз лёгочной артерии ll стадия, 2-я степень, толщина стенки правого желудочка 0,6 см, чистая масса правого желудочка 138 г., желудочковых индекс 0,88. Спонтанный правосторонний пневматоракс. Ателектаз правого лёгкого. Амилоидоз почек (E85.9)

Сопутствующие заболевания: Аортоатеросклероз 3 степени lll стадии (I27.9)

Непосредственная причина смерти – Сердечно-легочная недостаточность (I27.9)

Выполнила: студентка 6 курса группы ЛД2А-С14

Адушкина Н. В.

Проверил: д.м.н. Мозеров С.А.

Обнинск 2020 год

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 6 июня 2013 г. № 354н

Код формы по ОКУД

(полное наименование медицинской организации)

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Учетная форма № 013/у

(адрес медицинской организации)

Утверждена приказом Минздрава России

от 6 июня 2013 г. № 354н

Протокол

патолого-анатомического вскрытия №

354

«_16_» __марта__ 2020 г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка)

ФМБА ГБУЗ КБ№8 отделение реанимации и интенсивной терапии

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента

1871

3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

Соха Денис Иванович

4. Пол: мужской 1, женский 2

1

5. Дата рождения: число

31

месяц

марта

год

1963

6. Дата смерти: число

15

месяц

марта

год

2020

, время

4:20

7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область

Калужская

район

город

Обнинск

населенный пункт

улица

Калужская

дом

18

квартира

34

8. Местность: городская — 1, сельская — 2 1 .

9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке — 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3 3 .

10. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неиз-

вестно — 9

3

11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации — 1, прочие специалисты — 2, квалифицированные рабочие — 3, неквалифицированные рабочие — 4, занятые на военной службе — 5; пенсионеры — 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработ-

ные — 9, прочие — 10

3

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число

15

месяц

марта

год

2020

, время

3:10

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через

часов,

2

дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера)

Пименова С.С.

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии

(да — 1, нет — 2):

2

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число

16

месяц

марта

год

2020

17. Основные клинические данные:

Больной Соха Д.И. доставлен 15.03.20 года в отделение реанимации машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Со слов жены пациент в течение 15 лет страдал ХОБЛ. Последние несколько лет отмечались частые обострения с подьемом температуры и сильным кашлем с выделением желтой мокроты, по поводу которых больной неоднократно получал стационарное лечение. Несмотря на рекомендации врачей, курить не бросил, препараты принимал эпизодически. Последние обострение развилось 13.03.20 с повышения температуры до 39С, позже присоединился частый кашель с отделением до 20 мл гнойной мокроты, одышкой экспираторного характера. Была вызвана скорая помощь, выполнена иньекция жаропонижающего, предложена госпитализация, от которой больной отказался, аргументируя тем, что он сможет купировать обострение. Однако состояние больного не улучшалось. 15.03.20 больной пожаловался на сильную одышку смешанного характера, не купируемую препаратами. Была вызвана СМП. Больной в тяжелом состоянии доставлен в отделение реанимации. По прибытии в стационар проведен общий осмотр, инструментальные и лабораторные исследование. На ЭКГ выявлены признаки легочной гипертензии и хронического легочного сердца – остроконечные высокие зубцы Р в отведениях II, III, aVF, отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса. Отмечался выраженный диффузный цианоз. Сатурация – 86%. Несмотря на начатые реанимационные мероприятия, состояние больного резко ухудшилось. 16.11.2017 в 4:20 была зарегистрирована биологическая смерть в следствие легочно-сердечной недостаточности.

i18. Заключительный клинический диагноз:

код по МКБ-Х*

J44.1

Основное заболевание:

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, категория С, фаза обострения

(J44.1)

Осложнения основного заболевания:

Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (I27.0).

Дыхательная недостаточность lll стадии (J96.9). Хроническая сердечная недостаточность, функциональный

класс – lll (I50.9).

Сопутствующие заболевания:

---------------------------------