4.10 Совершенствование управления деятельностью медицинских учреждений

Сегодня ни для кого не секрет, что наиболее консервативной в преобразованиях организационного плана является социальная сфера, а в ней еще более консервативна отрасль здравоохранения.

Уже много лет как все отрасли народного хозяйства перешли от государственной формы управления к акционированию, приватизации, за счет чего значительно увеличили свой экономический и организационный потенциал, отказавшись от бюджетно-сметного финансирования.

Незаинтересованность в дальнейшей модернизации, улучшении качества выпускаемой продукции (услуг), отсутствие мотивации, творческой инициативы и сотрудничества – все это не что иное, как порочный результат системы бюджетно-сметного финансирования.

В связи со всем этим давно назрела проблема реформирования здравоохранения, организационных его структур.

Принятый в октябре 2006 г. Федеральный закон «Об автономных учреждениях», предоставляющий государственным и муниципальным организациям в сфере науки, культуры и образования большую самостоятельность и свободу, на медицинскую сферу не распространяется.

Современный этап реформирования российского здравоохранения объективно требует расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи.

В Бюджетном послании Президентом Российской Федерации Федеральному Собранию от 25 мая 2009 г. было сказано: «Целесообразно рассмотреть возможность перевода значительной части бюджетных учреждений со сметного принципа финансирования на формирование государственных заданий с обеспечением финансирования за счет субсидий, в том числе на основе преобразования бюджетных учреждений в автономные учреждения».

Реализовано данное предложение было принятием Закона 83‑ФЗ от 08.05.2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

Цель принятия закона – изменить правовое положение существующих бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов, и создать условия и стимулы для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности, в том числе:

− изменить механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав, переведя их со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания;

− предоставить право бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений;

− устранить субсидиарную ответственность государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав для них;

− расширить права бюджетных учреждений по распоряжению любым закрепленным за учреждением движимым имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, перечень которого устанавливает орган публичной власти – учредитель соответствующего учреждения.

Основные задачи, которые должен решать закон, – это создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений, привлечение внебюджетных средств, создание условий и стимулов для органов власти по оптимизации сети учреждений.

Сейчас разрабатываются критерии, согласно которым учреждения будут иметь статус казенного, бюджетного или автономного.

Законом создается новый тип государственных (муниципальных) учреждений – казенное учреждение, статус которого по сути совпадает с закрепленным в действующем законодательстве нынешним статусом бюджетного учреждения с дополнительным ограничением в виде зачисления с 2011 г. всех доходов, полученных от приносящей доходы деятельности, в соответствующий бюджет. Отличия бюджетного учреждения нового типа от автономного учреждения следующие:

− На бюджетные учреждения распространяются положения закона «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», значительно ограничивая их экономическую свободу. На автономные учреждения положения закона не распространяются.

− Бюджетные учреждения нового типа «с расширенным объемом прав» не смогут иметь счета в коммерческих банках – все их операции, как и сейчас, будут проводиться через счета в Федеральном казначействе или в региональных финансовых органах, в то время как автономные учреждения вправе открывать расчетные счета в кредитных организациях.

− Бюджетные учреждения обязаны вести реестры закупок, осуществленных без заключения договоров (контрактов), в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации для получателей бюджетных средств. Для автономных учреждений ведение реестров не предусмотрено.

Основным отличием от существующей схемы является не автономизация учреждений (право осуществлять внебюджетную деятельность есть и сейчас), а финансирование исходя из объема деятельности, т. е. за оказанные услуги, а не просто по статьям затрат.

Автономным учреждениям даются права ведения самостоятельной хозяйственной деятельности, основанной на сбалансированном размере доходов и расходов учреждений, что должно создать условия для определения рациональной штатной численности, закупочных цен на расходные материалы, лекарственные средства и т. д. А это, в свою очередь, должно привести к сокращению внутренних издержек на оказание медицинской помощи.

В средствах массовой информации идет бурное обсуждение закона. Многие видят в нем большое число опасностей и угрозу для всей системы оказания медицинской помощи населению. Очень большое значение при реализации данного Закона будет иметь пакет подзаконных актов, принятых на федеральном уровне и на уровне субъектов Российской Федерации. Этими актами можно усилить или ослабить положительные и отрицательные стороны.

Основные риски перехода в статус автономных учреждений:

− снижение доступности оказываемых социальных услуг, которые население получало бесплатно;

− недостаточность имущества, а также денежных средств для осуществления уставной деятельности;

− некомпетентность управления автономным учреждением из-за отсутствия необходимого опыта в условиях рыночной конкуренции (особенно в области здравоохранения);

− сокращение бюджетного финансирования на выполнение задания учредителя в связи с их целевым характером;

− возможность недофинансирования муниципальных ЛПУ на селе, в малых и средних городах, а также в специализированных медучреждениях, таких как кожно-венерологические, психоневрологические противотуберкулезные, наркологические, онкологические диспансеры, инфекционные больницы и т. п.;

− так как учредитель автономного учреждения не несет субсидиарную ответственность по обязательствам автономного учреждения, автономные учреждения принимают на себя еще и риски ответственности по своим обязательствам.

В числе проблем, возникающих в связи с внедрением в жизнь положений нового закона, недостаточно проработанная система тарифов на услуги в государственных заказах, когда государственные обязательства не обеспечены рублем.

Инструментами управления деятельностью учреждений органа управления здравоохранения (единицами планирования, измерения нагрузки) в государственном задании по-прежнему cохраняются койко-дни и посещения, в которых обезличена реально оказываемая медицинская помощь (операции, инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов) (рис. 4.13).

 В связи с этим не рассчитана и стоимость оказания медицинской помощи. Так, чаще всего под медикаментами в стоимости койко-дня понимаются лекарственные средства, получаемые пациентом. А ведь к этим же расходам относятся расходные материалы на проведение таких высокоинформативных исследований, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, гистохимическое исследование и многие другие.

Доведение государственного задания в таком виде усугубляет финансовое положение учреждений, увеличивает размер дефицита средств на оказание медицинской помощи, не говоря уже о возможности развития и улучшения качества и доступности медицинской помощи.  

Органу управления здравоохранением для достижения поставленных целей необходимо внедрить новые инструменты управления учреждениями.

Единицами измерения медицинской помощи должны стать наборы медицинских услуг. Орган управления здравоохранением должен разрабатывать программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, состоящей из наборов медицинских услуг, информация о потребности в которых формируется в самих лечебно-профилактических учреждениях и страховых медицинских организациях и аккумулируется территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Внедрение такой системы формирования государственных заданий позволило бы избежать многих проблем.

Рисунок 4.13 – Существующие инструменты управления деятельностью медицинских учреждений

В этой системе формирование государственных заданий на оказание медицинской помощи необходимо определить место диагностических центров, которые организовывались в соответствии с приказом Минздрава РСФСР от 18 июля 1988 г. № 241 «Об организации медицинских диагностических центров». Тогда их роль и место в системе здравоохранения была понятна. Сегодня, когда вышло огромное число документов по перспективам развития отрасли, в системе оказания медицинской помощи диагностических центров нет, хотя двадцатилетний период работы более 40 диагностических центров России доказал эффективность и рациональность их работы.

При фондодержании всех денежных средств поликлиниками трудно однозначно сказать, как пойдут платежи за оказанную помощь. Соблазн направить максимум денежных средств на решение своих проблем велик. В условиях конкуренции за пациента и экономической свободы главным вопросом становится готовность руководителей ЛПУ руководить по-новому. По мнению большинства специалистов, к работе в новых условиях готовы далеко не все, хотя, безусловно, есть и грамотные, инициативные руководители.

Использование знаний, опыта работы и потенциала диагностических центров в системе оказания медицинской помощи позволит избежать неэффективных затратных методов управления отраслью, стимулировать эффективные организационные технологии на благо интересов населения России.

В заключение можно сделать следующий вывод: при всей неоднозначности последствий принятия данного закона в целом его можно считать безусловно прогрессивным шагом вперед для развития отрасли здравоохранения.