Острые аллергические реакции

Анафилактический шок (АШ) – острая, тяжелая, системная, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Причины АШ разнообразные. Причинными факторами могут быть пищевые продукты, лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества, сыворотки, вакцины), укусы пчел, ос и другие.

Клиника. Через 3-30 минут после воздействия аллергена у ребенка возникает внезапное ухудшение состояния, проявляющееся возбуждением, чувством страха и беспокойства, побледнением, слабостью, онемением или зудом кожи, отеком Квинке; возможен озноб, затруднение дыхания, кашель, тошнота, позывы на дефекацию, ишемические явления (острая головная боль, головокружение, боль в животе, в области сердца, поясницы). Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения (резкое падение АД, развитие нарушений ритма, сердечной недостаточности). Возбуждение ребенка сменяется угнетением ЦНС до потери сознания. В тяжелых случаях возможен быстрый летальный исход.

Неотложная помощь оказывается немедленно на месте. Скорость оказания помощи является критическим фактором. Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм ребенка (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду или СМП.

4. Срочно ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым. Детям – из расчета 0,01 мг/кг веса, максимум – 0,3 мл. При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Быстро придать больному горизонтальное положение на спине, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород.

7. Для увеличения объема циркулирующей крови, ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (0,9% раствор натрия хлорида, 10-15 мл/кг массы тела).

8. К препаратам второго ряда относится в/в струйное введение системных ГКС (преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон – 20-125 мкг/кг).

9. Антигистаминные препараты применяют в/м или в/в, при тенденции к нормализации АД: клемастин (тавегил) 0,1% раствор или хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% раствор, 0,1 мл/год жизни.

10. При выраженном бронхоспазме: через небулайзер раствор сальбутамола, в/в струйно медленно или капельно – эуфиллин 2,4%, в дозе 5-7 мг/кг в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При сердечной недостаточности ввести 0,05% раствор строфантина в разовых дозах в зависимости от возраста ребенка от 0,15 мл до 0,8 мл в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида.

11. При отеке головного мозга, легких показаны диуретики (1% раствор фуросемида в/в 1-2 мг/кг/сут).

12. При необходимости проводят противосудорожную терапию, лечение других патологических состояний (ДВС, поражение кожи, слизистых).

13. Перевод на ИВЛ показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием ДН, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.

Крапивница – аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Отек Квинке – аллергическая реакция немадленного типа, проявляющаяся отеком кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.

Причины. Лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, НПВС, сульфаниламиды), вакцинация, переливание эритроцитарной массы, плазмы, пищевые продукты, укусы насекомых и другие.

Клинические проявления. Крапивница проявляется ощущением жара, кожного зуда, изменений кожи, как после «ожога крапивой». Элементы крапивницы это волдыри и папулы различной величины и формы, от бледно-розового до красного цвета, локализующиеся чаще на животе, спине груди, бедрах. Могут быть общие симптомы (лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс).

Отек Квинке характеризуется внезапным появлением ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, языка, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: клемастин (тавегил) 0,1% раствор или хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% раствор, 0,1-0,15 мл/год жизни.

3. При отеке Квинке, распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести в/м или в/в преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

4. При нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.

5. При крапивнице показана энтеросорбция (активированный уголь в дозе 1г/кг).

6. Госпитализация в соматическое отделение обязательна для больных с отеком Квинке. Больные с крапивницей госпитализируются в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, а также дети, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводились ГКС (преднизолон, дексаметазон).

Острые токсико-аллергические реакции

Это наиболее тяжелые варианты аллергического буллезного дерматита, обусловленного цитотоксическим IgM-зависимым типом гиперчувствительности. К острым токсико-аллергическим реакциям или эпидермальному токсическому некролизу относят синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла.

Причины. В качестве аллергена чаще всего выступают лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, НПВС, сульфаниламиды).

Клинические проявления. Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется гипертермией, гиперемией кожи с быстрым образованием крупных пузырей. На слизистой оболочке рта и зева появляются болезненные эрозии сливного характера, а также геморрагические язвы. Нередко возникают тяжелые поражения глаз (кератит, коньюнктивит, иридоциклит) вплоть до слепоты. Висцеральные проявления в виде ларингита, трахеита, бронхита, плевропневмонии, эзофагита, артрита, менингита, миокардита, отита.

Синдром Лайелла отличается большей выраженностью симптомов, характерных для синдрома Стивенса-Джонсона, более быстрым их прогрессированием. Кожная сыпь вначале по типу «коревой» или скарлатинозной с единичными буллезными элементами. Через несколько часов возникают крупные буллы размером до ладони, наполненные серозным, а иногда и геморрагическим содержимым. После разрыва пузырей появляются обширные эрозии ярко-красного цвета, некроз тканей. Возможно отторжение ногтей, коньюнктивит. В патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы и системы. Часто развивается некротический панкреатит, остеомиелит, множественные абсцессы. В гемограмме характерны лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ. Летальный исход наблюдается у 30% больных вследствие инфекционно-токсического шока.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Ввести преднизолон 3% раствор в начальной дозе 1-3 мг/кг, возможно до 5-7 мг/кг массы тела в сутки в/м или в/в или бетаметазон в дозе 0,02-0,125 мг/кг массы тела в сутки.

3. Ввести антигистаминные препараты в/м, 2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни.

4. При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, так как это может привести к дополнительной сенсибилизации.

5. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи.

6. Необходимо принять комплекс мер, направленных на выведение из организма избыточных количеств медиаторов аллергии. Показано обильное щелочное питье, очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь в дозе 1,0 г/год жизни, полифепан 0,5-1,0 г/кг массы тела).

7. С целью коррекции ОЦК, нарушений микроциркуляции, дезинтоксикации показана инфузионная терапия растворами реополиглюкина (10 мл/кг массы тела в сутки), изотонического раствора натрия хлорида (10 мл/кг массы тела в сутки).

8. Следует проводить антикоагулянтную (гепарин 250-500 ЕД/кг массы тела в сутки и антиагрегантную (эуфиллин 2,4% р-р в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки или трентал в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки) терапию.

9. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показаны сеансы плазмафереза (за один сеанс целесообразно удаление 0,6-0,7 объема циркулирующей плазмы).

10. Местную терапию проводят так же, как при тяжелых ожогах открытым способом. Больного помещают под каркас с назначением мазевой терапии, включающей ГКС, кератопластические средства (актвегин, солкосерил), масло облепихи или шиповника в виде аэрозольных аппликаций. Слизистую оболочку рта обрабатывают протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), обезболивающими, индифферентными, антисептическими (растворы фурациллина) и кератопластическими средствами. При поражении слизистой оболочки глаз показаны их промывания инфдифферентными антисептическими растворами, введение глазной гидрокортизоновой мази, витамина А, солкосерила, актовегина.

11. При обширных эрозиях для профилактики сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколений).