Нарушения ритма сердца (нрс)

Среди многочисленных видов аритмий у детей экстренная помощь требуется при приступах пароксизмальной тахикардии, мерцании-трепетании предсердий, политопной желудочковой тахикардии, синкопальных состояниях при синдроме удлинённого интервала QT, при синдроме слабости синусового узл и полных атриовентрикулярных блокадах.

В лечении НРС выделяют медикаментозные и немедикаментозные методы. Медикаментозные методы можно условно разделить на экстренное купирование наиболее опасных форм НРС и хроническую фармакотерапию. К немедикаментозным относятся хирургические: мини-инвазивные методы электротерапии (радиочастотная катетерная аблация) и имплантация кардиостимуляторов.

Тахиаритмии. У детей 95% диагностированных тахиаритмий являются суправентрикулярными, соответственно желудочковые аритмии составляют не более 5%.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это внезапно возникшее учащение сердечного ритма, исходящего из эктопического очага, имеющее специфические признаки на ЭКГ, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов с последующей внезапной нормализацией ЧСС.

Во время приступа ребёнок ощущает сильное сердцебиение, иногда боли в области сердца, чувство страха. Но в различные возрастные периоды имеются особенности клинических проявлений. У детей до года отмечается тахипноэ, эпизоды задержки дыхания, апноэ. Дети раннего возраста в момент приступа беспокойны, отказываются от еды; отмечаются: бледность кожных покровов, повышенная потливость, нередко задержка мочеиспускания. У детей раннего возраста приступы часто сопровождаются быстро нарастающими признаками недостаточности кровообращения. Для школьников характерны сердцебиение, боль в грудной клетке, обмороки, шок. Есть случаи внезапной смерти. ПТ возникает, как правило, на фоне провоцирующих факторов: резкое изменение положения тела, психоэмоциональное возбуждение, физическое перенапряжение, испуг, повышение температуры тела при интеркуррентных заболеваниях. У детей младшего возраста приступ может развиться без видимых причин.

При обнаружении у ребёнка тахикардии врач должен разобраться в том, какой характер ПТ у данного больного – наджелудочковый или желудочковый и констатировать наличие или отсутствие сердечной недостаточности. Необходимо выяснить, есть ли у ребенка сердечная патология (врождённый порок сердца, миокардиты, кардиомиопатии). Если приступы были ранее, необходимо узнать, какие препараты или мероприятия были эффективными, и если таковые известны, то начинать терапию надо именно с них.

В экстренном купировании нуждаются НРС с высоким риском развития сердечной недостаточности, остановки кровообращения и внезапной смерти – это желудочковая тахикардия (ЖТ), переходящая в фибрилляцию, и брадиаритмия. В значительно меньшей степени непосредственной причиной остановки сердца у детей старше года может стать суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (СПТ). Однако у детей грудного возраста и СПТ может быть причиной внезапной смерти.

При развитии СПТ лечение начинают с вагусных проб. Результатом стимуляции блуждающего нерва является замедление атриовентрикулярной проводимости и, как следствие, разрыв круга «ри-ентри». Их эффективность у детей максимальна в первые 20-30 мин после начала приступа.

Рефлекс «погружения». У детей раннего возраста поверх рта и носа прикладывается мешочек со льдом на 10-30 секунд. Детям старшего возраста следует погрузить лицо в холодную воду на 10-30 секунд. Эффективность метода составляет 62%.

Проба Ашнера. Надавливание на закрытые глаза подушечками пальцев в течении нескольких секунд.

Проба Ваальсальвы. После глубокого вдоха, пациент делает выдох. Закрывает нос и рот и натуживается. В ходе выполнения пробы происходит высвобождение большого количества ацетилхолина. Купирование тахикардии происходит в течение 5-10 секунд.

Проба Чермака-Геринга. Массаж каротидного синуса. Пациент на­ходится в положении лежа на спине, повернув голову влево. Массаж прово­дится осторожно, но интенсивно в проекции угла нижней челюсти справа в течение 5-10 секунд, направление массажа – назад к позвоночнику. Если массаж правого каротидного синуса не дает эффекта, массируют левый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с обеих сторон!

Если приступ не удалось прервать за это время, переходят к введению антиаритмических препаратов, действие которых усиливается при одновременном назначении транквилизаторов с симпатолитическим эффектом (реланиум, тазепам, радедорм).

1. Аденозин (АТФ) – непрямой антиритмик, препарат выбора. Начальную дозу вводят в виде 1%-ного раствора внутривенно, быстро (3-4 сек), без разведения, в дозе 0,1 мг/кг. Возрастные дозировки препарата: до 6 месяцев – 0,5 мл; 6 месяцев – 1 год – до 0,7 мл; 1-3 года 0,8 мл; 4-7лет – 1,0 мл. Если ритм не восстановился в течение 1-2 мин, вводят повторно удво­енную дозу и при необходимости повторяют еще раз.

2. Гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, в/в, но не более 50 мг. Особенно препарат эффективен при развитии СПТ у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

3. Изоптин: до 1 месяца – 0,2-0,3 мл; 6 месяцев – 1 год – 0,3-0,4 мл; 1-5 лет – 0,4-0,5 мл; 5-10 лет – 1,0-1,5 мл; > 10 лет – 1,5-2,0 мл. Очень эффективен в лечении детей с политопной предсердной тахикардией, хотя может вызывать брадикардию и артериальную гипотонию.

Изоптин абсолютно противопоказан при тахикардии неясной этиологии с широким QRS-комплексом и синдроме WPW, так как возможна трансформация наджелудочковой пароксизмальной тахикардии НПТ в фибрилляцию желудочков вследствие ускорения антероградного проведения по дополнительным проводящим путям.

4. Кордарон: в/в с 5%-ном раствором глюкозы в дозе 5 мг/кг.

5. Новокаинамид: в/в, медленно, на физрастворе, в дозе 0,15-0,2 мл/кг, максимально до 17 мг/кг. Возможная артериальная гипотензия предупреж­дается введением 1%-ного раствора мезатона в дозе 0,1 мл на год жизни, но не более 1,0 мл.

6. Лидокаин: вводится в/в, медленно, на 5%-ном растворе глюкозы, в начальной дозе 1,0 мг/кг в виде 1-2%-ного раствора. Если ритм не восстанавливается, можно через каждые 5-10 минут дополнительно вводить препарат в половинной дозировке до общей дозы не более 3 мг/кг.

Если форма аритмии точно не установлена, лечение проводят как при желудочковой тахикардии. Но при всех вариантах пароксизмальных тахикардий противопоказаны антагонисты кальция.

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

1. Лидокаин – препарат выбора, в/в, медленно, на 5%-ном растворе глюкозы, в начальной дозе 1,0 мг/кг в виде 1-2%-ного раствора. При необходимости вводится каждые 5-10 минут до максимальной дозы, но не более 3 мг/кг.

2. Кордарон, гилуритмал, β-блокаторы или новокаинамид – препараты второго выбора.

При ЖТ не рекомендуется вводить сердечные гликозиды, т. к. они спо­собствуют развитию фибрилляции желудочков.

Не эффективность указанных мероприятий при ЖТ служит показанием для электрической дефебрилляции сердца.

Купирование ЖТ (при наличии пульса на периферии).

1. Ингаляция кислорода.

2. Попытка использования для купирования тахикардии вагусных проб или АТФ, так как за ширококомплексной тахикардией могут скрываться наджелудочковые тахикардии НЖТ (при синдроме WPW и НЖТ с абберантным проведением).

3. Лекарственная терапия: мексилетин или лидокаин (в\в), кордарон, прокаинамид(в/в).

ЖТ при синдроме удлиненного QT «пируэт», или на фоне приема препаратов, удлиняющих QT. Средством выбора при купировании приступа тахикардии «пируэт», характерной для больных с удлинением интервала QT, является сульфат магния.

В данной ситуации нельзя использовать препараты, пролонгирующие интервал QT (амиодарон, прокаинамид, хинидин).

Проводят:

1. Ингаляция кислорода.

1. Магния сульфат в/в 10%-ного раствора 25-50 мг/кг, максимум 2 г в течение 1-2 мин, при неэффективности – повторно через 5-10 минут.

2. β-блокаторы (атенолол, метопролол).

Мерцание (фибрилляция) предсердий (МП) у детей встречается в 5-6% случаев аритмий. Сущность аритмии заключается в том, что систола предсердий заменяется некоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон. Опасность мерцания предсердий заключается в предрасположенности к тромбобразованию и нарушению гемодинамики вплоть до развития отёка лёгких. Характерным симптомом является «дефицит пульса» по сравнению с частотой сердечных сокращений. На ЭКГ мерцание предсердий регистрируется по следующим признакам:

1. На фоне отсутствия предсердного зубца (Р) документируются волны (f) различной амплитуды, структуры и продолжительности. В отдельных от­ведениях при этом волны могут быть почти незаметными (отведения 1; V5,6).

2. Нерегулярный желудочковый ритм

3. Комплексы QRS нормальные или аберрантные.

Лечение МП: купирование приступов такое же, как при НПТ, исключая рефлекторные воздействия.

Для устранения постоянной тахиартмической формы МП или перевода её в более благоприятную брадикардитическую форму применяют сердечные гликозиды. Дигоксин показан детям с признаками сердечной недостаточности и применяется в сочетании с антиаритмическими препаратами (IA группы – хинидин, аймалин, неогилуритмал, прокаинамид, дизопирамид). Дигоксин противопоказан при синдроме WPW. Брадикардитическая форма МП без сердечной недостаточности не требует лечения.

Показанием для хирургического лечения аритмии (радиочастотная катетерная аблация) является отсутствие эффекта от проводимой терапии и нарастание признаков сердечной декомпенсации.

Неотложные состояния, вызванные урежением ритма. Брадикардия. Неотложная помощь при брадикардии требуется в случае развития клинической симптоматики: слабости, головокружений, потери сознания:

1. Ингаляция увлажненного кислорода.

2. Атропин (в/в) 0,02 мг/кг (максимальная разовая 0,5 мг у детей млад­шего возраста и 1,0 мг у подростков), которую можно повторять каждые 5 минут до общей дозы 1,0 мг у детей младшего возраста и 2,0 мг у подростков.

2. Изопротеринол (в/в) в его отсутствие допустимо использование адреналина (0,01 мг/кг в/в) при развитии остановки сердца вводят более высокие дозы (0,1-0,2 мг/кг в/в), которые можно повторять каждые 3-5 минут, пока есть угроза рецидива аритмии.

2. В случае развития артериальной гипотонии проводят в/в инфузию допмина.

3. Временная установка кардиостимулятора.

Тактика выведения больного из синкопального состояния npи синдроме слабости синусового узла (СССУ). СССУ связан с нарушением пейсмекерной активности синусового узла. Приступы потери сознания, обусловленные прекращением или резким урежением работы миокарда, называются приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Асистолия развивается вследствие остановки работы синусового узла и других источников ритма. Приступы сопровождаются бледностью, иногда остановкой дыхания, судорогами, которые длятся от нескольких секунд до минут и проходят самостоятельно, либо после проведения лечебных мероприятий.

1. Непрямой массаж сердца;

1. Искусственное дыхание «рот в рот»;

2. Изадрин (1-2 табл. под язык);

3. Адреналин (0,1% раствор 0,05 мг/год в/м, в/в, наиболее эффективно в/с;

5. Мезатон (1% раствор 0,01-0,03 мг/кг на изотоническом растворе, в/в, не более 1,0 мл);

6. Атропин (0,1% раствор в дозе 0,01-0,03 мг/кг на изотоническом растворе, в/в, не более 1,0 мл).

Полная предсердножелудочковая блокада – АВБ III степени.

При этой форме нарушения проводимости регистрируются независимые сокращения предсердий и желудочков.

При малой частоте сердечных сокращений возможны приступы Морганьи-Адамса-Стокса. При возникновении синкопальных состояний или их эквивалентов как первую помощь используют изадрин (1-2 таблетки под язык), дальнейшие мероприятия аналогичны таковым при приступах Морганьи-Адамса-Стокса у больных с СССУ.