Задача 18.

Больной В., 4 года, доставлен в эндокринологическое отделение из детского сада, по экстренным показаниям с нарушением сознания.

Из анамнеза известно, что ребенок болен сахарным диабетом в течение 1,5 лет. Получает инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Утром чувствовал себя хорошо, инъекции инсулина сделаны в обычной дозе. Завтрак состоял из 3 хлебных единиц, но съел не полностью, от каши отказался, замена другими продуктами не проводилась. Через 2 часа после завтрака стал капризным, возбужденным, жаловался на головную боль, затем потерял сознание, появились судороги тонико-клонического характера.

Объективно: сознание нарушено, на внешние раздражители реакции нет. Кожные покровы бледные, влажные. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Отмечается гипертонус мышц. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 105 уд/мин., АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз на основании клинических данных.

2. Назначить обследование, указать, какие результаты обследования позволят подтвердить диагноз.

3. Назначить лечение.

Ответы к ситуационным задачам

Задача 1.

Основной клинический синдром – острая дыхательная недостаточность 2 степени, гипертермический синдром.

Предварительный диагноз: острая внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелая.

Тактика ведения на амбулаторном этапе: срочная госпитализация, вызов бригады СМП, обеспечить доступ свежего воздуха путём аэрации помещения, введение жаропонижающих.

На этапе СМП: подача увлажненной кислородно-воздушной смеси со 100% кислородом (реакция на 50% кислород отрицательная), госпитализация в инфекционное отделение.

В стационаре продолжить кислородотерапию, антибиотикотерапия с учетом лекарственной аллергии, ингаляции, муколитики, дезинтоксикационная, патогенетическая терапия.

Задача 2.

Диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение. Астматический статус I степени.

Тактика:

1. Измерить ОФВ₁, PaO₂.

2. Придать возвышенное положение.

3. Эуфиллин 2,4% – 4-6 мг/кг в/в за 20 мин. Если эффекта нет или он сомнителен – капельно или микроструйно эуфиллин – 1 мг/кг/ч.

4. Преднизолон 2-3 мг/кг/сут (1-1,5 мг/кг внутрь и 1-1,5 мг/кг в/в).

5. Оксигенотерапия.

6. Госпитализация в соматическое отделение.

Задача 3.

1. Врожденный порок сердца, коарктация аорты?, острая правожелудочковая недостаточность. Ухудшение состояния обусловлено одышечно-цианотичным приступом.

2. У ребенка врожденный порок сердца, требующий проведения тщательного кардиологического обследования и в оперативного вмешательства.

3. Успокоить ребенка и мать. Уложить на живот в коленно-локтевом положении. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через маску. Срочно госпитализировать в кардиологический стационар для уточнения диагноза и оперативного вмешательства.

Задача 4.

1. Лидокаин – препарат выбора, в/в, медленно, на 5%-ном растворе глюкозы, в начальной дозе 25 мг в виде 1-2%-ного раствора. При необходимости вводится каждые 5-10 мин до максимальной дозы, но не более 3 мг/кг.

2. Действия врача верные.

3. Кордарон, гилуритмал, β-блокаторы или новокаинамид – препараты второго выбора. При ЖТ не рекомендуется вводить сердечные гликозиды, т. к. они способствуют развитию фибрилляции желудочков. Противопоказаны антагонисты кальция.

Задача 5.

1. Обморок.

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами,

б) обеспечить свободное дыхание и достаточный приток свежего воздуха,

в) обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта,

г) при затянувшемся обмороке ввести в/м 10% раствор кофеина 0,1 мл/год, кордиамина 0,1 мл/год жизни, 1% раствор мезатона 0,1 мл/год (не > 1 мл).

Задача 6.

1. Диагноз: асфиксия (инородное тело дыхательных путей).

2. Необходимы реанимационные мероприятия со следующими параметрами: 30 вдохов и 100-130 сокращений сердца в минуту.

3. Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по экскурсии грудной клетки во время ИВЛ, пульсации шейных и бедренных сосудов при компрессии грудной клетки.

4. Продолжительность реанимационных мероприятий – 20 мин.

Задача 7.

1. Отек Квинке в области гортани.

2. Низколактозная смесь «Нутрилон-2» содержит белки коровьего молока. Ребенок страдает аллергическими заболеваниями. Была показана смесь на основе гидролиза белка.

3. Прекратить кормление низколактозной смесью «Нутрилон-2».

4. Ввести антигистаминный препарат в/м или в/в: клемастин (тавегил) 0,1% раствор или хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% раствор, 0,1-0,15 мл/год жизни.

5. Ввести в/м или в/в преднизолон в дозе 2 мг/кг.

6. Кислород через маску.

7. При нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.

Задача 8.

В. Появление болей в животе после кровотечения является типичным для дивертикула подвздошной кишки. Кровоточащая язва дивертикула подвздошной кишки, характеризующаяся внезапным, среди полного здоровья, появлением темной крови из прямой кишки. Кровотечение, как правило, не обильное и возникает у детей в возрасте 1,5-2 лет. Кровотечение при язвенной болезни желудка возникает у детей старшего школьного возраста, типичным является наличие в анамнезе хронического заболевания со стороны желудка. Кровотечение при полипе прямой кишки характеризуется наличием свежей алой крови отдельно от каловых масс. При инвагинации кишечника кровотечение возникает через 6-8 ч после появления болей в животе.

Задача 9.

1. Сепсис новорожденного: гнойный омфалит, энтероколит. Полиорганная недостаточность: ДН II степени, НК II степени, ОПН. Недоношенность 36-37 недель.

2. К развитию ОПН у новорожденных детей приводят преренальные факторы (все состояния, приводящие к гиповолемии и снижению почечной перфузии): гемодинамические расстрой­ства, гипоксия, сепсис, сердечная недостаточность.

Задача 10.

1. ГБН по Rh-фактору, желтушная форма, тяжелой степени.

2. Проведение операции ЗПК.

3. Контроль уровня билирубина в сыворотке крови, почасового прироста билирубина, гемоглобина, проведение пробы Кумбса.

4. Возможно развитие токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновая энцефалопатия).

Задача 11.

Оценка по шкале Апгар 1 балл.

Ребенок родился переношенным. Аспирация мекониальными околоплодными водами.

Ребенок живорожденный. Сразу после рождения проводится интубация трахеи, санация через эндотрахеальную трубку до полной аспирации содержимого трахеи. Проводится ИВЛ. При ЧСС менее 60 в минуту на фоне адекватной ИВЛ в течение 30 сек – непрямой массаж сердца, при ЧСС менее 60 уд/мин после 30 сек непрямого массажа сердца – внутривенное введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10000, если через 30 сек ЧСС остается менее 60 уд/мин, продолжается непрямой массаж на фоне ИВЛ и, если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида 10 мл/кг. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжается ИВЛ, непрямой массаж сердца и вводится 4% гидрокарбонат натрия 4 мл/кг.

Задача 12.

1. ОРВИ, фебрильные судороги. Синдромы – интоксикационный, судорожный.

2. а) ребенка освободить от тесной одежды, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха;

б) обеспечить проходимость дыхательных путей, вставить роторасширитель;

в) проводить ингаляции увлажненного кислорода;

г) ввести диазепам 0,5% раствор в дозе 0,1 мл/кг внутривенно;

д) ввести 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в дозе 0,1 мл/год жизни и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) 0,1 мл.

3. Назначить вальпроат натрия внутрь в суточной дозе 15-20 мг/кг в 3 приёма, противовирусную терапию, энтеральную дезинтоксикационную терапию.

Задача 13.

1. ОРИ (грипп клинически), типичная форма, тяжелой степени тяжести. Нейротоксикоз.

2. – литическая смесь: анальгин – 0,1 мл/год жизни, папаверин – 0,1 мл/год жизни в/м;

– противосудорожная терапия: седуксен (реланиум) 0,3-0,5 мг/кг в/м;

– глюкокортикостероиды: преднизолон – 1-5 мг/кг в/м;

– госпитализация в инфекционный стационар.

Задача 14.

1. Менингококковая инфекция, генерализованная, менингококкемия, тяжелая форма. Септический шок 2 степени.

2. Если время на транспортировку в реанимационное отделение укладывается в течение 30-40 мин, то транспортировку ребенка можно проводить без оказания медицинской помощи линейной бригадой СМП. Если время на транспортировку больного займет более 30 мин, то ребенку необходимо оказать помощь на догоспитальном этапе; транспортировку в стационар осуществляет реанимационная бригада скорой медицинской помощи на фоне проводимой терапии. В объем помощи на догоспитальном этапе входит:

– Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску

– Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация), все препараты вводятся строго внутривенно.

– Постоянное динамическое наблюдение с мониторингом жизненно важных функций: ЧСС, ЧДД, АД, сознание, диурез.

– Введение системных глюкокортикоидов: гидрокортизон 240 мг + преднизолон 80 мг. При отсутствии эффекта повторить через 30 мин.

– Внутривенное болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида или раствор Рингера – 160 мл, при отсутствии эффекта повторное введение в прежней дозе после окончания инфузии.

Задача 15.

1. Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, легкая форма. Токсикоз с эксикозом 1 ст.

2. Ребенку показано проведение оральной регидратации (ОРР):

1 этап ОРР проводится в течение 6 час. Объем жидкости на этом этапе составляет 10 кг х 50 мл/кг = 500 мл. Ребенок должен выпивать 500 мл: 6 час = 83 мл в час. Каждые 5 мин ребенок должен выпивать по 7 мл (83 мл: 60 мин х 5 мин = 7 мл), т.е. 1,5 чайных ложки.

2 этап в теч 18 час объем жидкости составляет 10 кг х 100 мл = 1000 мл.

Ребенок должен выпивать 1000 мл:18 час = 56 мл в час, каждые 5 мин примерно по 5 мл.

Со 2 сут лечения при сохраняющихся потерях объем жидкости на сутки будет составлять 10 кг х 100 мл = 1000 мл

Так как ребенок теряет жидкость пропорционально с рвотой и диареей, то можно предположить изотонический тип эксикоза. В таком случае глюкозо-солевые и бессолевые растворы должны быть назначены в соотношении 1:1. В качестве глюкозы – солевых растворов можно использовать Гидровит, Электролит, ОРС-200; бессолевые растворы: вода, компот из сухофруктов.

Задача 16.

1. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани II степени.

2. Лечение:

• эмоциональный и психический покой;

• доступ свежего воздуха;

• отвлекающие процедуры: увлажненный воздух;

• жаропонижающие: таблетка парацетамола 0,2 однократно;

• ингаляции с пульмикортом (будесонидом) 1 мг с 2 мл физ. раствора 2 раза через 30 минут через небулайзер до купирования стеноза;

• при отсутствии эффекта дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг внутримышечно.

Задача 17.

1. Острая респираторная вирусная инфекция, острый ринофарингит. Сопутствующий диагноз: гипертро­фиия небных миндалин II степени.

1. Красная или розовая лихорадка.

3. Парацетамол в таблетках, по 0,1 per os (10-15 мг/кг/на прием);

4. Обтирание губкой, смоченной прохладной водой (30-32 С) в течение 5 минут каждые полчаса, клизмы с кипяченой водой 20 С, общие прохладные ванны с температурой воды 28-32 С, обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см;

5. При ухудшении состояния, появлении симптомов «белой» лихорадки или гипертермического синдрома показана госпитализация в детское ипфекционное отделение.

Задача 18.

1. Гипогликемическая кома.

2. Уровень глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л. Определить уровень глюкозы и кетонов в крови и моче, консультации окулиста, невролога.

3. Глюкоза 20-40% в/в струйно 40 мл, Глюкаген в/м 0,5 мл (0,5 мг).