Острая надпочечниковая недостаточность

Причины:

– кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса-Фридериксена) при сепсисе, менингококковой инфекции, родовой травме;

– врожденная гипоплазия или аплазия надпочечников;

– сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников;

– аддисонический криз при хроническом гипокортицизме (болезни Аддисона) в случае присоединения интеркуррентного заболевания, на фоне операции, стрессовой ситуации, отмены кортикостероидов;

– тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга.

В основе патогенеза лежит внезапно развивающаяся недостаточность глюко- и минералокортикоидов.

Клиническая картина:

– боли в животе,

– многократная рвота,

– обильный жидкий стул,

– эксикоз,

– резкая слабость, адинамия,

– падение АД до 30-40/0 мм рт. ст.,

– брадикардия, приглушение тонов сердца, нитевидный пульс,

– возможны судороги, остановка сердца.

Лабораторные и инструментальные признаки:

– гиперкалиемия и гипонатриемия в результате минералокортикоидной недостаточности,

– гипогликемия,

– возможны гиперазотемия, метаболический ацидоз, ДВС-синдром,

– ЭКГ – признаки гиперкалиемии.

Лечение:

– на догоспитальном этапе в/м введение гидрокортизона (суспензия гидрокортизона, солу-кортеф) 25-50 мг;

– на госпитальном этапе в/в болюсное введение гидрокортизона 100 мг/м², затем в/в капельное введение гидрокортизона 100-200 мг/м²/сутки в течение 1-2 суток с последующим переходом на пероральные препараты;

– инфузионная терапия – физиологический раствор NaCl в сочетании с 5-10% глюкозой 450-500 мл/м² в течение 1 часа, затем 2-3 л/м²/сутки;

– контроль уровней калия, натрия, глюкозы в крови каждые 2 часа.

Ситуационная задача Задача 1.

Ребенок 8 лет, заболел 3 дня назад, когда появились температура до 38,2 С, насморк, покашливание. Сегодня жалуется, что ему не хватает воздуха. Периодически возбужден, кашель усилился – сухой, болезненный, температура 39,6 С.

От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 5 раз в год, пищевая и лекарственная аллергия.

Обьективно: состояние тяжелое, лежит на правом боку, бледность, акроцианоз носогубного треугольника, кожа чистая. Слизистые чистые, чуть суховаты. Зев гиперемирован, дыхание кряхтящее, частота дыхания 32 в минуту, грудная клетка вздута, правая половина отстаёт в акте дыхания. Перкуторно – справа под лопаткой притупление перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС 20 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Вопросы: Поставьте ведущий клинический синдром, предварительный диагноз. Тактика ведения, лечение на догоспитальном и госпитальном этапе.

Задача 2.

Бригада скорой помощи приехала на вызов к ребенку 8 лет.

Жалобы на затрудненное дыхание, непродуктивный кашель, отсутствие эффекта от бронхорасширяющих препаратов в течении 2-х дней.

Из анамнеза известно, что ребенок состоит на учете с диагнозом: Бронхиальная астма. Рекомендовано в качестве базисной терапии длительно принимать ингаляционные глюкокортикостероидные препараты. Ребенок лечится не регулярно. Последние 2 недели препараты базисной терапии не получал, но бесконтрольно использовал бронхорасширяющие препараты. Вчера состояние ухудшилось.

Объективно: Ребенок бледный, сидит на кровати, нагнувшись вперед, тяжело дышит. Дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Грудная клетка вздута. Перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации – дыхание ослаблено, сухие рассеянные хрипы. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 115 в минуту. АД – 126/92 мм. рт. ст.

Ваш диагноз. Тактика.