Судорожный синдром у детей

Судорожный синдром – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы, клинически проявляющиеся в виде приступа судорог или их эквивалентов (вздрагивание, подергивание, автоматизм непроизвольных движений, тремор) часто сопровождающаяся нарушением сознания.

Основные причины судорог:

1. Инфекционные:

• инфекционные заболевания, протекающие с повышением температуры более 38,0^о С – фебрильные судороги (30-40% всех судорожных состояний);

• энцефалическая реакция при острых инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, пневмония и др.);

• нейроинфекции (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит);

• столбняк.

2. Метаболические:

• гипокальциемия,

• гипогликемия,

• гипомагниемия,

• гипербилирубинемия,

• гипо- и гипернатриемия.

3. Гипоксические:

• аффективно-респираторные,

• при гипоксической энцефалопатии,

• при выраженной дыхательной недостаточности,

• при выраженной недостаточности кровообращения,

• при коме 3-й степени любой этиологии.

4. Эпилептические: идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные: на фоне различных органических поражений ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития).

6. Токсическое воздействие на центральную нервную систему:

• острое отравление окисью углерода, ядовитыми грибами;

• абстинентный синдром, связанный с приемом беременной женщиной наркотических препаратов.

7. Поствакцинальные осложнения.

По клиническим проявлениям все судорожные пароксизмы делятся на генерализованные и локализованные (парциальные).

1. Генерализованные:

• клонические судороги – кратковременные сокращения и расслаблений отдельных групп мышц, следующие друг за другом и приводящие к стереотипным быстрым движения, имеющим различную амплитуду;

• тонические судороги – длительные (до 3-х минут и более) сокращения мышц, в результате которых создается вынужденное положение туловища и конечностей;

• смешанные судороги – в зависимости от преобладания того или иного компонента, определяются как клонико-тонические или тонико-клонические.

2. Локализованные (парциальные, фокальные параксизмы) в одной мышце или группе мышц).

Наиболее часто встречающиеся судорожные состояния у детей:

• фебрилыные судороги,

• эпилепсия,

• аффективно-респираторные судороги,

• судороги при энцефалической реакции,

• спазмофилия.

Фебрильные судороги. Возникают чаще при вирусных, чем при бактериальных инфекциях. Наиболее частой причиной является инфекция, вызываемая герпес-вирусом человека 6-типа у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Судороги появляются при температуре более 38,0^о С. в виде генерализованных судорожных приступов продолжительностью до 5-10 минут; при отсутствии афебрильных приступов в анамнезе, без признаков инфекционного поражения ЦНС (отсутствие очаговой неврологической симптоматики). Риск повторяемости судорог – 50%.

Энцефалическая реакция – это неспецифическая реакция головного мозга в виде пароксизмальных расстройств и появления очаговых симптомов, продолжительность которых составляет не более 5 дней с полным регрессом неврологических нарушений на фоне стихания инфекционного процесса.

Аффективно-респираторные судороги – приступы апноетических судорог, возникающих при плаче у детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Судороги провоцируются испугом, сильной болью, гневом, насильственным кормлением, сопровождаются кратковременной задержкой дыхания на вдохе, гипоксией мозга, кратковременной (несколько секунд) утратой сознания.

Судорожный статус – длительные или часто повторяющиеся судороги с выключением сознания между приступами судорог, сопровождающиеся появлением расстройств дыхания и гемодинамики, и развитием отека мозга.

Диагностика судорожного синдрома на догоспитальном этапе.

Осмотр и физикальное обследование:

• стандартный соматический осмотр: оценка общего состояния и жизненно важных функций (термометрия, число дыхательных движений и сердечных сокращений, измерение артериального давления);

• неврологический осмотр (определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингиальных симптомов, оценка уровня интеллекта и речевого развития ребенка).

Неотложная терапия судорожного синдрома на догоспитальном этапе.

Общие мероприятия:

• ребенка следует освободить от тесной одежды, уложить на плоскую поверхность, подложить под голову подушку или валик, голову повернуть на бок и обеспечить доступ свежего воздуха;

• обеспечить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи; вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ, повреждение зубов;

• ингаляции увлажненного кислорода;

• при необходимости – обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная терапия:

• лечение начинают с введения 0,5% раствора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон) из расчета 0,1 мл/кг внутривенно, но не более 2,0 мл однократно;

• при недостаточном эффекте через 5 минут ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл;

• при отсутствии эффекта показано внутривенное введение вальпроата натрия (депакин, конвулекс) из расчета – сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе 20 мг/кг (в условиях работы специализированной бригады СМП);

• при нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии, и гидроцефально-гипертензионном синдроме назначают лазикс 1-2 мг/кг и дексазон 4-8 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

• при фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчет 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до 1 года и 1,0 мл детям старше 1 года жизни;

• при гипогликемических судорогах вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг внутривенно струйно с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение;

• при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата – 0,2 мл/кг (20 мг/кг) после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза;

• при продолжающемся эпилептическом статусе – вызов специализированной реанимационной бригады СМП, перевод ребенка на ИВЛ, инфузия кристаллоидных растворов с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.

• при аффективно-респираторных судорогах необходимо создать вокруг ребенка спокойную атмосферу, принять меры для рефлекторного восстановления дыхания: похлопать по щекам, обрызгать лицо холодной водой, дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см. Госпитализация обычно не требуется. В последующем необходима консультация невролога и назначение седативных препаратов.

Следует отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходим вызов специализированной реанимационной бригады СМП, перевод ребенка на ИВЛ с последующей экстренной транспортировкой в реанимационное отделение стационара;

Показания к госпитализации в стационар детей с судорожным синдромом:

• дети первого года жизни;

• впервые случившиеся судороги;

• больные с судорогами неясного генеза;

• больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза;

• дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.

Лечебно-диагностические мероприятия на госпитальном этапе. Все больные с судорожным синдромом (в соответствии с показаниями) подлежат экстренной госпитализации в стационар соответствующего профиля с целью проведения этиологической диагностики судорожного синдрома:

• всем больным проводится: общий соматический осмотр; пульсоксиметрия; глюкометрия; общий анализ крови, мочи, кала; биохимический анализ крови (содержание глюкозы, кальция, магния); вирусологическое обследование (респираторные, кишечные,герпес-вирусы); бактериологическое исследование (мазок из носоглотки на менингококк); электроэнцефалография;

• по показаниям: УЗИ головного мозга и сосудов головного мозга и шеи; КТ, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника; люмбальная пункцию; рентгенография черепа, грудной клетки и др.; консультация невролога, окулиста, анестезиолога-реаниматолога и др.

Лечение.

1. При подозрении на менингококковую инфекцию необходимо обеспечить:

• венозный доступ (поставить периферический катетер);

• инфузионную терапию, коррекцию метаболических нарушений;

• гормонотерапию (в дозах, соответствующих степени инфекционно-токсического шока);

• антибиотикотерапию: хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) в разовой дозе 25 мг/кг  4 раза в сутки.

2. При выраженном интоксикационном синдроме – инфузионная терапия.

3. При фебрильных судорогах – вальпроат натрия в дозе 15-20 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма.

4. Дальнейшее ведение больного зависит от выверенного диагноза заболевания, явившегося причиной развития судорожного синдрома.