3.6.2. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Ложный круп (laryngitis subchordalis) – острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом отделе гортани. Наблюдается обычно у детей в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства. Рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом. Развитию стеноза способствует и узость просвета гортани у детей. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояние больше выражено ночью. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка инспираторного характера, сопровождается втяжением мягких тканей яремной ямки, надключичных ямок. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется потливость, дыхание улучшается, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2-3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита заключается в симметричной валикообразной припухлости, гиперемии слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым, затрудняя дыхание (рис.127).

Рис.127. Подскладочный ларингит.

Диагностика. Необходимо дифференцировать с истинным дифтерийным крупом. Необходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Проводится антибиотикотерапия, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано назначение преднизолона с целью уменьшения отека. Возможно назначение обильного питья, отвлекающих процедур – ножных ванн, горчичников. Приступ удушья можно попытаться остановить прикосновением шпателя к задней стенке глотки вызвав рвотный рефлекс. В случае, когда вышеуказанные мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 3-4 дня, при необходимости показана трахеотомия.

3.6.3. Хронический ларингит (laryngitis chronica)

Заболевание встречается в трех формах: катаральной, гиперпластической и атрофической. Для всех форм типично нарушение голосовой функции гортани. Поддержанию хронического воспалительного процесса в гортани во многом способствуют профессиональные вредности, курение, голосовые перегрузки (рис.128).

Рис.128. Причины развития хронического ларингита.

1.Синусит; 2.Ринит; 3.Искривление носовой перегородки; 4.Тонзиллит;5.Трахеит; 6.Гортань; 7.Трахеит; 8.Бронхит; 9.Бронхоэктазии.

Дым сигарет, обладающий высокой температурой, высушивающим образом действует на слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Кроме того, сигаретный дым способствует застойной гиперемии слизистой оболочки, что поддерживает воспалительный процесс, сопровождающийся выделением большого количества мокроты, которая в свою очередь провоцирует возникновение кашля, особенно изнуряющего курильщика по утрам. Этот факт бывает обусловлен тем, что дым сигарет угнетает деятельность мерцательного эпителия гортани, трахеи и бронхов и поэтому кашлевой рефлекс в течение дня бывает снижен: транспортировка скопившейся мокроты к подскладочному (подголосовому) пространству бывает затруднена. За ночь функциональная способность мерцательного эпителия в какой-то мере восстанавливается, и он способен переместить мокроту к нижнему отделу гортани, раздражение которого и приводит к кашлевому рефлексу, способствующему удалению отделяемого из трахеи. Кашель бывает сильным, так как мокрота прили­пает к стенкам и с трудом отторгается, могут возникнуть микроповреждения слизистой оболочки гортани, что также поддерживает воспалительный процесс.

3.6.4. Хронический катаральный ларингит – самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат и неблагоприятные факторы – курение.

Клиника – охриплость, утомляемость голоса, изменение тембра, першение в горле, сухость, кашель.

При ларингоскопии типична стойкая, неяркая, равномерная гиперемия слизистой оболочки всех отделов гортани, кроме того, отмечается и умеренный отек ее.

Рис.129. Хронический катаральный ларингит.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, соблюдение щадящего голосового режима. Лечение в основном носит местный характер – вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона. Назначают ингаляции лекарственных веществ, климатотерапию.

3.6.5. Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит. Типично утолщение голосовых, вестибулярных складок, слизистой оболочки в межчерпаловидном про­странстве. Утолщенные голосовые складки не в состоянии полностью закрывать голосовую щель, это требует форсированной работы мышц, замыкающих голосовую щель, что приводит к их переутомлению и в конечном итоге стойкому нарушению голоса. Утолщение голосовых складок может быть диффузным и ограниченным. Одной из форм хронического ларингита являются «узелки пев­цов». В этих случаях на свободном крае голосовых скла­док, на границе передней и средней трети возникают не­большие возвышения, препятствующие смыканию скла­док. Этот вид ларингита обычно связывают с голосовым перенапряжением (рис.130).

Рис.130. Певческие узелки.

Рис.131. Хронический гипертрофический ларингит (отек Рейнке).

Рис.132. Хронический гипертрофический ларингит (контактная гранулема).

Рис.133. Интубационная гранулема.

Лечение. Комплексное использование действую­щих на слизистую оболочку лекарственных средств, лазерное удаление, криодеструкция, а также хирургические вмешательства, направленные на удаление гипертрофи­рованных участков слизистой оболочки. Микрохирургиче­ские операции под контролем микроскопа особенно эффективны при «узелках певцов».

3.6.6. Хронический атрофический ларингит. Наибо­лее трудное для лечения заболевание, поскольку можно использовать лишь паллиативные методы терапии, на­правленные в основном на снятие тех или иных ощуще­ний, присущих атрофическому ларингиту. В основе этой формы хронического ларингита лежат дистрофические процессы в слизистой оболочке не только гортани, но и носа, глотки, трахеи. Это системное заболевание сли­зистой оболочки. Жалобами, с которыми обращаются больные к оториноларингологу, бывают указания на ощу­щение резкой сухости в горле, присутствия инородного тела в горле, расстройство голоса вплоть до афонии, насыхание корок. Окончательный диагноз можно устано­вить, произведя непрямую ларингоскопию, во время ко­торой определяется бледная, обескровленная слизистая оболочка гортани, истончение ее и голосовых складок, которые не смыкаются по средней линии: в просвете голосовой щели видно скопление вязкой, насыхающей в корки желтоватой окраски мокроты.

Лечение. Вливание в просвет гортани с помощью специального гортанного шприца растворов, способствующих увлажнению слизистой оболочки, размягчению и отторжению корок, предохранению слизистой оболочки от высушивания воздухом во время дыхания. Такими растворами могут быть средства, раздражаю слизистую оболочку и тем самым стимулирующие функцию слизистых желез, способствующих предохранению слизистой оболочки от высушивания, отторжению. Щелочные ингаляции облегчают откашливание вязкой мокроты и размягчают корки. Поскольку рациональное использование ингаляций требует повторного их применения в течение дня, то сам больной в домашних условиях может использовать так называемые карманные ингаляторы, распыляющие маслянистые препараты. Стационарные ингалятории оборудованы аппаратами, которые создают аэрозоли, проникающие не только до уровня гортани и трахеи, но и достигающие мелких бронхов и альвеол. Лекарственные вещества, поступающие в организм в виде аэрозолей, проникают в малый круг кровообращения, минуя печень, что и обеспечивает их длительную активность.