2.5.8.Абсцесс дна полости рта (ангина Людовика)
Абсцесс дна полости рта развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, реже инфекция проникает в клетчатку этой области при повреждении слизистой оболочки дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих абсцессов является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта. В дальнейшем абсцесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области.
Клиническая картина. Появляется краснота и припухлость в подъязычной области, болезненность во время разговора и приема пищи. Язык становится менее подвижным и приподнят кверху. Постепенно припухлость дна рта увеличивается, ухудшается общее состояние (рис.92).
Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.
Рис.92. Абсцесс дна полости рта (ангина Людовика).
2.6. Хронические воспалительные заболевания глотки
2.6.1. Хронический фарингит (pharyngitis chronica) – хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неустраненных этиологических факторах. Хронический фарингит одно из самых распространенных ЛОР-заболеваний и по обращаемости больных к оториноларингологу занимает одно из первых
мест. Это заболевание характеризуется длительным течением и часто является не самостоятельным, а сопутствующим другим заболеваниям. Такими заболеваниями чаще всего бывают болезни желудочно-кишечного тракта. Поэтому не всегда следует расценивать хронический фарингит как только местное поражение небольшого участка слизистой оболочки глотки, а стараться увязать его с причинами общего порядка, выявить которые можно только с помощью дополнительных методов исследования, какими могут быть гастроскопия, биопсия слизистой оболочки желудка и пр.
Выделяют несколько разновидностей хронического фарингита: катаральный, гипертрофический, атрофический. При этих морфологически различных формах заболевания жалобы больных бывают довольно типичными: ощущение помехи в горле, несильная, но упорная боль при глотании слюны, усиление боли после приема острой, горячей или холодной пищи; ощущение присутствия инородного тела в горле, ощущение сухости в горле или, наоборот, постоянного стекания слизи по задней стенке, сухой кашель.
Катаральный фарингит. Характерна краснота слизистой оболочки задней стенки глотки, наличие слизи, отечность. Эти проявления усиливаются во время простудных заболеваний или обострении процесса в желудочнокишечном тракте.
Гипертрофический фарингит. Типично скопление лимфоидной ткани в виде ярко-красных, больших зерен, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки (рис.93). Также отмечается увеличение валиков лимфоидной ткани позади задних дужек миндалин — это боковой гипертрофический фарингит.
Рис.93. Гипертрофический фарингит.
Атрофический фарингит. Самая мучительная форма заболевания. Больной постоянно испытывает резкую сухость в горле, сочетающуюся с болевыми ощущениями, образованием корок на слизистой оболочке задней стенки глотки (рис.94).
Рис.94. Атрофический фарингит.
Лечение. Комплексное, направленное на уменьшение местных проявлений заболевания, и воздействие на основную причину, поддерживающую это заболевание. Все больные фарингитом, независимо от его формы, должны обследоваться не только у оториноларинголога, но также у невропатолога, гастроэнтеролога.
Ряд профессиональных факторов может оказывать влияние на течение хронического фарингита — запыленность воздуха, его чрезмерная сухость, наличие раздражающих слизистую оболочку газов и пр. Определенное значение имеет, и характер употребляемой пищи, курение, злоупотребление алкоголем.
Из средств местного воздействия при лечении больных хроническим фарингитом применяются медикаменты, способствующие увлажнению слизистой оболочки задней стенки глотки, снятию ощущений, которые можно расценить как парестезии — ощущение щекотания в горле, присутствия инородного тела и пр. При катаральных фарингитах назначают длительные полоскания горла отварами ромашки, шалфея. Используют щелочные полоскания, препараты нитрата серебра подсушивающего действия (протаргол, колларгол).
При гипертрофических формах необходимо прижигать участки гиперплазии электрокаутером, лазером, использовать криодеструкцию.
При атрофических формах лечение в большей степени симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости в горле, боли в нем. С этой целью используют 1% раствор Люголя.
К гипертрофическим формам фарингита относится гиперкератоз глотки (лептотрихоз), при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают на поверхности небных миндалин, сосочках языка, отличаются от лакунарных пробок твердостью и плотной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пинцетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпителия с ороговением. При микроскопическом исследовании в этих образованиях обнаруживаются бактерии B.Leptotrix, что дает основание считать его этиологическим фактором в возникновении заболевания. Специфического лечения не существует. При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзиллэктомия.
2.6.2. Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica) – общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением. Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются только небные миндалины, поэтому под хроническим тонзиллитом подразумевают хроническое воспаление именно небных миндалин. Хронический тонзиллит является весьма распространенным заболеванием среди лиц молодого возраста. Социальное значение этого заболевания велико, так как приводит к длительной потере трудоспособности из-за частых рецидивов заболевания, многочисленных осложнений со стороны внутренних органов.
Таким образом, хронический тонзиллит это не только хроническое воспаление лимфоидной ткани небных миндалин, но более сложный процесс с целым рядом признаков как местных, так и общих, возникающих в период обострения заболевания и вне обострения, на фоне аутоаллергизации организма.
Особенность строения небных миндалин с их глубокими и извитыми лакунами, проникающими в толщу паренхимы миндалин, создает условия для возможности ассимиляции ими чужеродного белка, токсинов, выделяемых многочисленными микроорганизмами, проникающими в полость рта с пищей и вдыхаемым воздухом. В связи с этим в небных миндалинах может возникнуть аллергический фон, на котором развивается ряд воспалительных заболеваний в ответ на неспецифическое раздражение. В таких случаях местное или общее переохлаждение, которое можно расценивать, как неспецифический раздражитель, приводит к развитию воспаления в тканях небных миндалин или вследствие сенсибилизации организма в отдаленных органах (почки, миокард, суставы). Воспалительный процесс в миндалинах дает картину той или иной формы ангины, вследствие чего возникают дополнительные неблагоприятные условия для дренирования лакун миндалин, так как вследствие гибели эпителия в лакунах возникают раневые поверхности, что приводит в дальнейшем к образованию спаек, сращений в лакунах миндалин. Это еще в большей степени затрудняет отток содержимого из лакун миндалин, в них скапливаются элементы пищи, слушивающийся эпителий, микроорганизмы, т. е. возникают условия для вялотекущего воспаления в миндалинах с продолжающимися процессами аллергизации организма. Клиническая картина хронического тонзиллита не всегда бывает четкой, имеется много признаков, по совокупности которых можно поставить диагноз.
Основные признаки хронического тонзиллита.
1) Анамнез и симптомы: ангины 2—3 раза в год и чаще, протекающие с высокой температурой тела, повышенная утомляемость, беспричинная головная боль, субфебрильная температура тела в безангинный период во второй половине дня. Жалобы больного на связь заболеваний сердца, суставов с перенесенной ангиной. Неприятный запах изо рта, припухлость и болезненность лимфатических узлов в районе угла нижней челюсти.
2) Данные осмотра: наличие сращений между небными дужками и слизистой оболочкой миндалин (повторяющиеся ангины сопровождались слущиванием покровного эпителия, возникали условия для развития спаек), утолщение и покраснение небных дужек за счет вытекающего из лакун миндалин гнойного отделяемого. Наличие в лакунах жидкого гнойного детрита или большого количества гнойных пробок, издающих гнилостный запах (рис.95).
Рис.95. Хронический тонзиллит.
Изменений в периферической крови в период ремиссии, как правило, не выявляется. Не в каждом случае хронического тонзиллита все перечисленные признаки бывают выражены. Иногда диагноз устанавливают на основании лишь отдельных симптомов или сочетания 2—3 из них. Хотя повторяющиеся ангины служат важным критерием для обоснования диагноза, однако существуют формы хронического тонзиллита, при которых ангин как таковых не бывает. С точки зрения выбора метода лечения можно выделить две основные формы хронического тонзиллита - простую и токсико-аллергическую двух степеней выраженности (классификация Б.С.Преображенского). Существует и другая классификация хронического тонзиллита – компенсированная и декомпенсированная форма (классификация И.Б.Солдатова).
В одних случаях рекомендуется проводить консервативную терапию, в других — хирургическое вмешательство.
Пример: хронический тонзиллит, простая форма.
1. Ангины с повышенной температурой тела повторяются не чаще двух раз в году, протекают без местных и общих осложнений. 2. Ангин в анамнезе нет, но при обследовании миндалин в их лакунах обнаруживается много гнойного отделяемого, пробок. Регионарные лимфатические узлы увеличены.
Пример: хронический тонзиллит, токсикоаллергическая форма.
1. Ангины с высокой температурой тела повторяются чаще двух раз в году, протекает тяжело (лакунарная, фолликулярная ангины). Проводящееся консервативное
лечение не дает эффекта — ангины продолжают повторяться в любое время года. Осложнений ангин нет.
2. Частые ангины, на фоне одной из которых возникает осложнение в виде нефрита, ревмокардита и пр.
3. В анамнезе ангин нет, но при исследовании миндалин обнаруживается скопление гноя и пробок в лакунах миндалин. Больной страдает ревмокардитом.
4. В анамнезе несколько ангин, одна из которых осложнилась паратонзиллярным абсцессом.
Следует подчеркнуть, что для диагностики хронического тонзиллита данные анамнеза имеют очень большое значение. Очень часто хронический тонзиллит является причиной острого нефрита или осложнения хронического, способствует отягощению заболевания и переходу острого нефрита в хронический. Оториноларингологическое лечение, например тонзиллэктомия, не излечивают больного от нефрита, но способствует эффективности медикаментозного, диетического, климатического лечения почек, суставов, сердца.
Лечение. Консервативные методы лечения направлены на санацию лакун небных миндалин, восстановление защитных функций организма. Для этого широко используют промывание лакун миндалин антисептическими растворами, когда вместе с промывной жидкостью из лакун удаляются гнойные пробки, гнойный детрит, некротические массы (рис. 96). Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию области регионарных лимфатических узлов, низкочастотный ультразвук, электрофорез, ультрафиолетовое облучение и др.
Рис.96. Промывание лакун миндалин.
Хирургические методы лечения. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзилэктомия – полное удаление небных миндалин (рис. 97).
Рис. 97. Тонзиллэктомия.