1.6.11. Новообразования околоносовых пазух.

Доброкачественные и злокачественные опухоли околоносовых пазух встречаются достаточно часто и поэтому необходима онкологическая настороженность врачей, работающих в пограничных областях. В ряде случаев для установления диагноза и проведения комплексного лечения требуется участие врача-стоматолога.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественные новообразования верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта (остеома, ангиофиброма, инвертированная папиллома) диагностируются на основании данных рентгенологического обследования, клинических проявлений (головная боль, кровоточивость).

Лечение хирургическое. Доброкачественные опухоли придаточных пазух носа при своем постепенном росте распространяются за пределы стенок пазухи, как бы растягивая ее, и редко вызывают деструкцию стенок, что может быть выявлено при рентгенологическом исследовании. Болевые ощущения, сопровождающие рост опухолей околоносовых пазух носа, связаны с раздражением нервных окончаний нервов, иннервирующих слизистую оболочку пазух, что и дает картину лицевых болей — прозопалгий.

Злокачественные опухоли околоносовых пазух. Рак и саркома околоносовых пазух встречаются сравнительно редко (1-3 % злокачественных опухолей всех локализаций. Чаще других околоносовых пазух злокачественными опухолями поражается верхнечелюстная пазуха, затем решетчатые пазухи, затем лобные и клиновидные пазухи.

Рак - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль околоносовых пазух. Преобладают раки с ороговением, реже аденокарциномы. Саркомы бывают представлены круглоклеточной, веретеноклеточной формой, а также фибросаркомой, хондросаркомой, ангиосаркомой.

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем в шейные, определяемые пальпаторно.

Клиническая картина. Симптоматика при опухоли носа нарастает постепенно. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности, тяжесть в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могу быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Прорастание опухоли через решетчатую пазуху в глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока. Как правило, опухоли верхнечелюстной пазухи бывают первичными, т. е. опухолевый процесс вследствие метастазирования в пазуху встречается исключительно редко.

Метастазирование при злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи наступает в поздние сроки и опухоль долго остается лишь местным процессом. Чаще метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, располагающиеся в заглоточном пространстве, в поздние сроки метастазы обнаруживаются и в шейных узлах.

Как и при опухолях другой локализации, новообразования верхнечелюстной пазухи подразделяются на четыре стадии: I — опухоль только в пределах верхнечелюстной пазухи, метастазов нет; II — опухоль переходит на костные стенки пазухи, имеется их деструкция, но опухоль за пределы пазухи не выходит. Метастазы в заглоточных узлах, но клинически они могут не выявляться; III — опухоль вышла за пределы стенок пазухи— проникла в орбиту, полость носа, разрушила твердое небо. Метастазы в подчелюстные узлы и узлы шеи; IV — опухоль распространяется на мягкие ткани лица, скуловую область, крылонебную ямку, имеются регионарные и отдаленные метастазы.

Длительное время опухолевый процесс в верхнечелюстной пазухе остается практически бессимптомным и это затрудняет выявление злокачественной опухоли в ранние сроки. Однако, если целенаправленно изучать и обследовать больного, то можно выявить косвенные признаки развивающейся опухоли в верхнечелюстной пазухе.

От локализации опухоли на стенках пазухи зависит и симптоматика заболевания. Так, при локализации раковой опухоли на нижней стенке, вблизи стенки, отделяющей пазуху от полости носа, могут возникать болевые ощущения в зубах верхней челюсти, расцениваемые как стоматогенные, тем более, если они сочетаются с кариозными зубами. Опухоли, располагающиеся на верхней, задней и передней стенках верхнечелюстной пазухи, нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва. Кроме боли, испытываемой больными, в случаях расположения опухоли на нижней стенке пазухи и прорастания ее в альвеолярный отросток, может быть определена податливость твердого неба при его ощупывании, размягчение самого альвеолярного отростка, а также расшатанность зубов на стороне поражения.

Рис. 69. Рак верхнечелюстной пазухи (гомогенное затемнение пазухи, процесс распространяется на орбиту).

Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи, бывает головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. В тех случаях, когда опухоль подходит к медиальной стенке пазухи, вследствие развивающейся инфильтрации мягких тканей происходит сужение носовых ходов и ухудшение дыхания на одной стороне носа. Прорастающая из верхнечелюстной пазухи злокачественная раковая опухоль может занимать тот или иной объем в полости носа, сопровождаться носовыми кровотечениями, воспалительными процессами слизистой оболочки носа (рис.69).

Диагноз. Решающее значение в постановке диагноза опухоли верхнечелюстной пазухи ее распространенности принадлежит рентгенологическому методу, компьютерной томографии (КТ) (рис.69). Подтверждение диагноза и уточнение характера опухоли дает гистологическое исследование. В тех случаях, когда опухоль проникает в полость носа, материал получить не сложно, если же опухоль не выходит за пределы пазухи, производят пункцию. Наличие в пунктате атипичных клеток, а также выделение из просвета иглы крови подтверждают диагноз злокачественной опухоли.

Прогноз. Всегда очень серьезен и во многом зависит от ранней диагностики заболевания, расположения опухоли на той или иной стенке, возможности радикального хирургического вмешательства.

Лечение. Комбинированное: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое.

Хирургическое вмешательство при опухоли верхнечелюстной пазухи имеет своей целью удалить опухоль и в ряде случаев объем операции может быть обширным, поскольку приходится затрагивать и соседние с пазухой области — орбиту, верхнюю челюсть.

Более благоприятна локализация опухоли в области нижней стенки пазухи. В этих случаях развитие опухоли, ее распространение в соседние районы менее интенсивно, а хирургическое лечение может быть проведено наиболее радикально. В случаях, когда приходится производить удаление содержимого орбиты, резекцию верхней челюсти, в послеоперационном периоде больным изготовляют специальные протезы, прикрывающие образовавшийся дефект в тканях и устраняющие косметические дефекты лица.