1.6.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Хронический гайморит (sinusitis maxillaris chronica) – хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Чаще всего является продолжением острого процесса. Хронический гайморит — длительное заболевание, особенно в случаях, связанных с аллергическими проявлениями, образованием полипов. Переходу острого гайморита в хронический способствуют: рецидивирование острых процессов, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, наличие аденоидов, снижение иммунных защитных сил организма, патогенность флоры, условия жизни и работы, нерациональное лечение.

Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, сопровождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называется одонтогенным.

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная, реже - пристеночно-гиперпластическая формы хронического гайморита.

Симптомы. Затруднение носового дыхания одной или обеими половинами носа, ощущение неприятного запаха, выделения из носа (гнойные, водянистые, слизистые), головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед и во второй половине дня. Это происходит от того, что в течение дня человек большую часть времени находится в вертикальном положении и гнойный секрет не имеет достаточного оттока через соустье, расположенное у верхней стенки пазухи. Скопившийся гной вызывает усиленное раздражение рецепторов слизистой оболочки пазухи (ветви тройничного нерва), что приводит к упорной головной боли, а также болевым ощущениям в зубах верхней челюсти. Нередко больные отмечают слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез. Как правило, больные указывают на волнообразное течение болезни, что характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения процесса. Нередко заболевание продолжается годами, особенно при смешанных полипозно-гнойных формах гайморита, а также при аллергических формах.

Клиническая картина. Общее состояние страдает в зависимости от степени затруднения дыхания, наличия сопутствующих заболеваний, например бронхиальной астмы, интенсивности гнойного процесса в пазухе, выраженности интоксикации.

Передняя риноскопия показывает наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, полипов, заполняющих средний и общий носовые ходы. Цвет слизистой оболочки зависит от характера процесса: при гнойных формах — выраженная краснота, при аллергических — синюшность.

Полипы, видимые при передней риноскопии, всегда попадают в полость носа из околоносовых пазух — верхнечелюстной и клеток решетчатого лабиринта (рис.55). Из верхнечелюстной пазухи полипы растут кзади и, достигая больших размеров (до 10см в длину), могут выходить через хоаны в носовую часть глотки. Такие полипы называются хоанальными. Полипы представляют собой доброкачественные образования с гладкой поверхностью, голубовато-серой окраски. Они имеют ножку, при пальпации зондом смещаются.

Рис.55. Полипозный синусит.

Рентгенография позволяет не только констати­ровать наличие патологии в пазухе, но и уточнить осо­бенности процесса — гомогенное затемнение типично для гнойной формы, пристеночное утолщение слизистой оболочки — для катаральной, пятнистость — для полипозной формы гайморита. Проводится в носоподбородочной проекции. Более информативна в диагностике хронического гайморита компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (рис.56).

Рис.56. КТ околоносовых пазух при полипозном синусите.

Пункция пазухи позволяет уточнить характер воспаления, получить материал для бактериологического исследования, удалить застоявшийся гнойный секрет, который может быть вязким, крошкообразным, густым и иметь резкий, гнилостный запах.

Диагноз. Устанавливают с учетом совокупности полученных данных: хронический гнойный, хронический полипозный, хронический полипозно-гнойный гайморит.

Осложнения. Как правило, возникают в период обострения процесса. Возможно распространение воспалительного процесса на орбиту, вовлечение в процесс второй ветви тройничного нерва, проходящей по верхней стенке пазухи, раздражение зубов, тесно контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи.

Рис. 57.Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе.

Лечение. В подавляющем большинстве случаев хирургическое, включая и пункционный метод, удаление полипов из полости носа и проведение радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (рис. 57).

Если пункционный метод оказывается малоэффективным, т. е. после 7—8 пункций или промываний в течение 2 недель не наступает выздоровление, то больным показана операция на верхнечелюстной пазухе для удаления не только гнойного секрета, который в большом количестве накапливается в пазухе, но и всей патологически измененной слизистой оболочки. Важным этапом радикальной операции является наложение широкого соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом, чтобы в послеоперационном периоде можно было свободно проводить промывание полости и вводить необходимые лекарственные вещества: растворы антибиотиков, ферментов, способствующих растворению уплотнений гнойных конгломератов, прочно фиксирующихся на стенках пазухи. Этапы радикальной операции показаны на рис. 57.

В настоящее время радикальная операция при лечении хронического гайморита выполняется все реже и реже. Наиболее современным хирургическим методом лечения хронического гайморита является функциональная эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе с помощью эндоскопа и специального микрохирургического инструментария (рис.58 и 59).

Рис.58. Эндоскопы для операций на околоносовых пазухах.

Рис.59. Эндоскопическая операция на околоносовых пазухах.