Электрическая позиция сердца.
Сердце может смещаться вокруг трёх анатомических осей: переднезадней, вертикальной и горизонтальной. Позиция сердца определяется на отведениях aVL, aVF.
При нормальной позиции сердца (основной, промежуточной) в отведениях aVL и aVF главным является зубец R.
При вертикальной позиции в отведении aVL главным зубцом QRS является S, а в отведении aVF - зубец R. При полувертикальной позиции в aVL R=S, в отведении aVF главным является зубец R.
При горизонтальной позиции в отведении aVL главным зубцом QRS является R, а в отведении aVF - зубец S. При полугоризонтальной позиции в отведении aVL главным зубцом QRS является R, а в отведении aVF R=S.
Гипертрофии различных отделов сердца
Гипертрофия правого предсердия - характеризуется высоким зубцом Р в II, III, aVF и правых грудных V1-V2.
Гипертрофия левого предсердия - умеренный, расщеплённый зубец Р в I, II, aVL, левых грудных V5-V6, сглаженный или отрицательный зубец Р в III отведении.
Гипертрофия правого желудочка - высокий R и отрицательный Т в правых грудных отведениях V1-V2, глубокий S в левых грудных V5-V6. В левых грудных также невысокий зубец R и положительный Т. ЭОС отклонена вправо.
Гипертрофия левого желудочка - высокий R в левых грудных отведениях (больше чем в V4), глубокий S в правых грудных отведениях. В I отведении высокий R (левограмма). В левых грудных отведениях также имеется опущение интервала ST и отрицательный зубец Т. В однополюсных отведениях - горизонтальная позиция.
Нарушение проводимости
Синоаурикулярная блокада - нарушена передача импульса от синусового узла к предсердиям. На ЭКГ будет выпадение сердечных комплексов.
Внутрипредсердная блокада - нарушение передачи импульса по предсердным трактам. На ЭКГ будет удлинение зубца Р более 0,1 сек.
АВ-блокады
Имеется 3 степени АВ-блокад. Причины: - острый инфаркт миокарда или ишемия - ЛС - бета-блокаторы, верапамил, дигоксин, антиаритмические средства I группы - инфекции - дифтерия, острая ревматическая лихорадка, эндокардит, болезнь Лайма - идиопатический фиброз системы проводимости - инфильтрация АВ-узла - саркоидоз, сифилис, склеродерма, опухоль, кальцифицирующий аортный стеноз.
I степень - характеризуется удлинением интервала PR (более 0,2 сек), но он постоянный. Не даёт симптоматики и не требует активного лечения.
II степень - 2 типа. Mobitz I (Венкенбаха) - характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS. Mobitz II - интервал PQ одинаковый, но постоянно выпадает комплекс QRS. Если выпадает каждый второй или каждый третий комплекс, то говорят о блоке 2:1 и 3:1 соответственно. Атриовентрикулярная блокада характеризуется выпадением трёх и более желудочковых комплексов.
III степень - полная блокада передачи импульса от предсердий к желудочкам - в АВ-узле, пучке Гиса или ножках пучка Гиса (трифасцикулярный блок). Предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме, со своей частотой - предсердия (импульс зарождается в основном в СА-узле) - 70 в минуту, желудочки - 40 в минуту. Импульс для сокращения желудочков зарождается во вторичном или третичном центре автоматизма в зависимости от уровня блока: - блок в АВ-узле - импульс возникает в АВ-узле, ЧСС 40-60 в мин, при нагрузки повышается, QRS-комплексы нормальные - блок в пучке Гиса - импульс возникает в нижней части пучка Гиса или волокнах Пуркинье, ЧСС меньше 40 в мин, QRS-комплексы часто деформированы, расширены - блок ниже пучка Гиса (в ножках пучка Гиса) - ЧСС 30-40 в мин, QRS-комплексы расширены, деформированы, нестабильность Может протекать бессимптомно, однако повышается риск внезапной смерти. Требуется постоянный пейсмекер (водитель ритма, кардиостимулятор).
Внутрижелудочковые блокады - нарушение проведения импульса в ножка пучка Гиса. Различают блокаду правой и левой ножек пучка Гиса. Блокада проведения импульса в трех ножках пучка Гиса также относится в АВ-блокаде (трифасцикулярный блок).
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса - характеризуется незначительным уширением комплекса QRS (0,10-0,12 сек), в правых грудных отведениях (V1-V2) появляется два зубца R (rSR-комплекс). Увеличивается время внутреннего отклонения (это расстояние от начала Q до последнего зубца R этого же комплекса (более 0,03 сек).
Полная блокада правой ножки пучка Гиса - комплекс QRS больше 0,12 сек. В правых грудных отведениях увеличено время внутреннего отклонения более 0,06 сек и расщеплён комплекс QRS (имеет М-образную форму). В левых грудных отведениях появляется широкий и глубокий S. В правых грудных - отмечается отрицательный зубец Т.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS = 0,10-0,12 сек. В левых грудных отведениях увеличено время внутреннего отклонения более 0,05 сек. ЭОС отклонена влево.
Полная блокада левой нодки пучка Гиса. Комплекс QRS деформирован и расширен (больше 0,12 сек). В левых грудных отведениях увеличено время внутреннего отклонения (более 0,05 сек). ЭОС отклонена влево. Зубец Т и сегмент ST направлены в сторону, противоположную главному зубцу комплекса QRS (отрицательны). В правых грудных отведениях - глубокий и широкий S.
На фоне блокады правой ножки пучка Гиса нельзя судить об изменениях в III и aVF-отведениях, при блокаде левой ножки - в V1-2.
Изменение ЭКГ при митральном стенозе. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Предсердная левограмма - широкий, зазубренный зубец Р в I отведении, в то время как в III - сглажен или отрицательный. Желудочковая правограмма - высокий зубец R в III отведении и глубокий S в I отведении. В отведениях V1-2 может быть расщпление желудочного комплекса в виде rSR. При митральном стенозе часто наблюдается мерцательная аритмия.
Недостаточность аортального клапана - характеризуется гипертрофией левого желудочка.
Стеноз устья аорты - гипертрофия левого желудочка. В левых грудных отведениях отрицательный Т, что свидетельствует об относительной коронарной недостаточности.
Хроническое легочное сердце. Характеризуется гипертрофией правых отделов сердца. Гипертрофия правого предсердия проявляется выскоим зубцом Р в II, III и aVF отведениях, а в I отведении Р сглажен. Увеличение правого желудочка - высокий R в III отведении. В V5-6 низкий Р, значительной углубление S.