110 Травматичеокие повреждения — травмы

могут срастись, и если они в силу каких-либо условий частично некроти-зировались, то все мертвое и нежизнеспособное должно быть удалено ост­рым ножом или ложечкой, в противном случае маложизненные края не дадут быстрого размножения клеток, и заживление per primam будет нарушено, Когда края раны зигзагообразны и вообще неровны, их трудно хорошо сблизить, и ткани или не дадут заживления per primam или же дадут боль­шую промежуточную ткань — рубец, что нежелательно.

При несоблюдении четвертого условия края раны не могут быть плотно сближены, и заживление per primam intentionem также нарушается.

Пятое условие, против которого часто грешат, необходимо соблюдать в целях непосредственного соприкосновения краев раны и их быстрого сращения. Если оно не выполняется, получается промежуток, который за­полняется значительным количеством межуточной соединительной ткани, превращающейся впоследствии в рубцовую. При соединении краев раны швом следует производить необходимое, но не чрезмерное натяжение их, да­бы не вызвать этим анемии и последующего омертвения краев, что сделает заживление per primam intentionem невозможным.

Если все вышеуказанные условия соблюдены, то клиническая макро­скопическая картина заживления per primam intentionem выражается в следующем: непосредственно вслед за наложением швов края раны немного бледнеют в силу анемии сосудов от сжатия ткани швами. Затем в течение первых двух суток края раны незначительно утолщаются и слегка розовеют, но сильно не припухают и не краснеют, так как последние явления уже служат признаком не совсем благоприятного течения заживления per primam intentionem. На третий и особенно к концу четвертого дня при­пухлость совершенно исчезает: если же она не пропадает, а на третий день начинает, наоборот, увеличиваться и на поверхности шва появляется экс­судат (особенно гнойный), то в таких случаях явно нарушено заживление per primam intentionem и рану следует расшить. На 5-й, 6-й, 7-й иногда 8-й день края раны уже окончательно срастаются, на ее поверхности появ­ляется розовая полоска тонкого молодого рубца, которая потом постепенно бледнеет вследствие запустевания сосудов, атрофии клеточных элементов и части фиброзной ткани рубца, а на месте его современем не остается никаких видимых признаков бывшего эдесь когда-то поранения ткани.

Не так проста при этом процессе микроскопическая картина — она, наоборот, чрезвычайно сложна. Как бы хорошо мы ни соединяли края раны, между ними все-таки остается пространство, где они не имеют непосредствен­ного соприкосновения. Это пространство наполняется оставшимися в ране кровью и фибрином, сюда же изливаются: лимфа из пораненных лимфати­ческих щелей, кровь из незатромбированных капилляров и образовав­шееся, вследствие быстрой реакции нарушенной в целости ткани, незначитель­ное количество экссудата. Все это через некоторое время свертывается, и сосуды окончательно затромбировываются. В силу сказанного непосредсть-венно сближенные края раны слипаются, остальная часть краев сближается оставшимся между ними незначительным сгустком. Рана, таким образом, по­лучает так называемую первичную спайку (рис. 17).

В первые же 24 часа после ранения, вследствие легкой травмы и нару­шения целости ткани, в окружности раны начинается очень незначитель­ное асептическое реактивное воспаление; появляется небольшая активная ги­перемия, слабое пропитывание экссудатом краев раны и эмиграция лейкоци­тов разных видов, выходящих из сосудов в окружность раны и в раневую по­лость. Вначале эмигрируют зернистые многоядерные лейкоциты, полину-клеары — микрофаги Мечникова. Функция этих клеток — очистка поля от оставшихся в полости раны в небольшом количестве микроорганизмов. Часть микрофагов при этом погибает, а часть уносится по лимфатическим щелям. При гибели полинуклеаров освобождаются также и протеолитические фермен­ты, приводящие белки в растворимое и легко всасываемое состояние. Затем

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ

111

эмигрируют незернистые лейкоциты (макрофаги Мечникова), которые вместе о бывшими в соединительной ткани клетками, так называемыми осевшими клетками, вследствие происходящих в ране биохимических процессов, фа­гоцитируют мертвые клетки, получившиеся при ранении ткани, пылевые частицы, по­гибших зернистых лейкоци­тов и пр., очищая, таким об­разом, как рану, так и ее края от всех ненужных и ме­шающих заживлению частиц органического и неорганиче­ского происхождения.

Рис. 17. Сшитая резаная рана. Заживление per primam intentionem:

а — расширенные кровеносные сосуды вокруг раны; края раны пе­реполнены уже эмигрировавшими белыми кровяными тельцами; b—■ первичная епайка краев раны; о — затромбированный сосуд (Б и л ь р о т).

Почти одновременно с этим процессом дегенерации развивается и процесс реге­нерации молодых сосудов (капилляров) и молодой сое­динительной ткани. Концы стенок сосудов-капилляров, их эндотелиальные клетки intim'bi иногда уже в первый день после ранения начи­нают размножаться. Сна­чала эти клетки наслаивают­ся на затромбированные, слипшиеся тупые концы со­судов и принимают вид тупых отростков на концах капилляров. Эти отростки проникают в сгусток (первичную спайку) и пронизывают его со всех сторон, Часто эти отростки встречаются с подобными же соседними отростками или отростками другого края раны, соединяются с ними и образуют сначала тя­жи новых, молодых, еще не канализированных сосудов. Через некоторое время эти молодые вновь образованные сосуды канализируются с помощью

Рис. 18. Новообразование молодых сосудов формой почкования:

а Ь, с —■ постепенный ход соединения и развития молодого сосуда (Бил ьрот-Винивартер).

просачивающейся из концов старых капилляров крови, которая посте­пенно раздвигает молодые эндотелиальные клетки и образует из них капиллярную стенку (рис. 18).

Такое развитие сосудов идет повсюду по краям раны. Они во всех на­правлениях пронизывают сгусток и представляют собой первичный остов для образования молодой ткани, заполняющей дефект и являющейся уже креп­кой спайкой для краев раны (рис. 19).

112

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

Одновременно с образованием молодых сосудов, как уже упоминалось, идет образование молодой соединительной ткани, главным образом из фибро-

Развитие сосудов

Рис. 19.

Первичное натяжение, в спайке:

образованием

развившиеся молодые сосуды в спайке молодой ткани /Б и л ь р о т).

Рис. 20. Первичная спайка:

о — 48 часов после ранения.

бластов, но в этом принимают участие также и осевшие клетки, или «блуждающие клетки в покое», и полибла-сты. Все эти элементы, благо­даря происходящим биохи­мическим процессам, эмигри­руют на края раны и в са­мую раневую щель, фагоци­тируют оставшиеся мертвые частицы ткани, а часть их, осев близ сосуда, организует молодую ткань. Эти молодые клеточные элементы при­нимают отросчатую, верете­нообразную и всевозможных видов звездчатую форму. Часть этих отростков, вытя­гиваясь, встречает отростки других клеток и, соединяясь друг с другом, постепенно образует сетку из клеток, также пронизывающую свер­ток (первичную спайку раны) и сближающую края раны. Эти клетки постепенно вырабатывают по периферии волокни­стое вещество — фибрилли, соединяющиеся с одной стороны между собой, а с другой — с фибриллами фибробластов, лежащих по краям раны; — это_ первичные волокна рубца. Развиваясь таким образом, мо­лодая ткань, богатая сосудами, совершенно стягивает края ра­ны и образует легкий рубец. В дальнейшем начинается про­цесс атрофии этой ткани: часть клеток перерождается, распа­дается и рассасывается, фибрил- < ли остальных клеток, старея, начинают стягивать и давить на молодые сосуды, которые посте­пенно запустевают, вследствие чего рубец бледнеет. Этот про­цесс продолжается почти до полного исчезания молодой руб-цовой ткани, края раны полу­чают, таким образом, непосред­ственное соприкосновение, и ткань восстанавливается в сво­ей целости (рис. 20, 21,22 и 23). Одновременно с регенера­тивным процессом в ране идет регенеративный процесс и в

нервной ткани из центральных нервных окончаний по краям раны. Нерв­ные волоконца регенерируют более медленно и заканчивают свое развитие во вновь образованной ткани в последней трети месяца от начала процесса.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

ИЗ

П роцесс возобновления раненой ткани в глубоких слоях сопровож­ дается одновременным восстановлением целости ткани и в поверхностных ее слоях: здесь имеет место восста- _^

новление наружного покрова с его эпидермальным слоем, Вос-

Рис. }21. Первичная спайка:

а — пронизана сосудами, окруженными моло­дой рубцовой тканью. 10 дней после ранения.

Рис. 22. Рубец 16-дневной давности, где ткань,

старея,сжимает сосуды (а) и они уже облитери-

руются.

становление эпидермиса происходит за счет внутреннего базилярного слоя мальпигиева слоя (stratum basilaris rete Malpighii). Приблизительно через 24 часа после поранения начинается размно­жение клеток stratum basilaris мальпигиева слоя вокруг краев раны. Эти клетки, надви­гаясь на раневую щель, постепенно ее за­крывают и, таким образом, заканчивают про­цесс восстановления пораненной ткани. Клет­ки stratum basilaris, размножаясь, дают в дальнейшем все верхние слои эпидермиса. Только этот вновь образованный эпителий никогда не регенерирует потовых и сальных желез, а также, следовательно, и волос.

* As

~v.

Рис. 23. Заживление per primam