1. Инфекционная теория основной причиной ревматизма' считает наличие инфек­ ции, хотя возбудитель острого ревматизма точно еще не установлен.

Одни авторы признают возбудителем этого страдания стрептококка, которого иногда находят в заболевших суставах (streptococcus viridans, migrans, haemolyticus и др.). Предполагают, что указанный стрептококк проникает черев пищеварительный тракт в кровеносную систему и ею разносится уже в суставы, вызывая polyarthritis acuta rheumatica. В пищеварительном тракте одним из обычных путей проникновения кокка являются фолликулярные и миндалевидные железы глотки, стрептококковые заболе­вания которых могут вызвать острый ревматический артр.лт. Что это действительно имеет место, доказывается тем, что при гнойных стрептококковых тонзилитах нередко наблюдается острый суставной ревматизм. Боек и Карье считают возбудителем ревматизма фильтрующийся вирус. Эти авторы, отвергающие мнение первых, полагают, что ревматизм есть заболевание sui generis и что он вызывается особой, ему свойствен­ной инфекцией, которая пока еще не найдена. Эта инфекция заносится в сердечно-кровеносную систему, суставы и т. д., вызывает в них заболевание и вырабатывает опре­деленный токсин, который и действует отравляющим образом уже на весь организм, соз­давая в нем состояние аллергии. Ко второй группе следует причислить и тех авторов, которые полагают, что острый ревматический полиартрит «обусловливается совместным действием двух факторов — инфекции и своего рода анафилактической реакции вслед­ствие вызванного инфекцией, как протравой, состояния аллергии». Некоторые авторы указывают, что при остром ревматическом полиартрите нередко наблюдаются дистрофи­ческие явления в щитовидной железе, а так как все эндокринные железы находятся в состоянии корреляции друг к другу, то изменения в щитовидной железе отражаются и на других эндокринных железах, что и может повести к нарушению равновесия всей внутренней секреции и дать ревматический полиартрит.

2. Аллергическая, или гиперэргическая, теория считает основным в происхожде­ нии ревматизма сверхчувствительность организма, которая вызывается повторным воз­ действием антигена. При этом антигеном может быть любой возбудитель или чуже­ родный белок [не специфический возбудитель (Ц у к е р ш т е й н)].

18*

276

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

«Аллергены, или, как их еще называют, сенсибилогены, которые могут быть очень разнообразными по своей природе, как-то: белок, различные микробы и тому подобные белковые тела, не являясь в общеэтиологическом понимании патогенными, при повтор­ном поступлении ведут к возникновению сверхчувствительности ткани, т. е. гиперэргии к веществу безвредному для несенсибилизированного животного» (Т а л а л а е в).

3. Нервно-дистрофическая теория проф. .Сперанского А. Д. Основное положение этой теории заключается в следующем: «как острый, так и хронический су­ставной ревматизм является отражением в периферических тканях одной из форм свое­образных нервных процессов, которые мы объединяем под именем дистрофических». Указанные «три теории не исключают, а дополняют друг друга, освещая один и тот же процесс с разных сторон и на разных стадиях его развития. Без инфекции нет аллергической реакции, а без аллергического состояния (в естественных условиях) нет нервно-дистрофического процесса. Без одного из этих трех звеньев нет ревматизма» (Ч е р н о р у ц к и й).

Этиология ревматизма очень сложна, ревматизм полиэтиологичен; важнейшим фактором является инфекция, но здесь играют роль предрас­полагающего момента наследственность, конституция, внешние условия, внезапное охлаждение — простуда, переутомление, питание холодными кормами, у коров роды и т. д., а главным образом иммунно-биологическое состояние организма (особый вид аллергического или анафилактико-гипе-рэргического состояния организма).

Arthritis s. polyarthritis acuta rheumatica проявляется преимущественно в виде острого серозного и серозно-фибринозного' и редко фибринозного артрита. При атом все патологические изменения, свойственные указанным заболеваниям (мелкие кровоизлияния, набухания ворсинок), находят и при остром суставном ревматизме, но более сильно выраженными в сино­виальной и субсиновиальной оболочках. Изменяется и суставной хрящ, ко­торый становится шероховатым, синевато-красного цвета. В периартику-лярной соединительной ткани имеет место развитие различных ревматоид­ных узелков в разных стадиях их формирования: а) дегенеративного набу­хания, б) клеточного разрастания — грануломатозная, в) рубцевания — склероза. Сила изменений нередко и указывает на переход острой формы суставного ревматизма в хроническую.

Признаки polyarthritis acuta rheumatica. Одним из основных симптомов этого страдания является заболевание не одного; а нескольких суставов одновременно. Вторым его признаком служит летучесть процесса из одного, сустава в другой. Третьим признаком должно считать повышение общей температуры тела животного, нередко до 40—41° (у крупных живот­ных), а в связи с этим.'— изменение дыхания, пульса, пония^ение аппетита, частое лежание' и вообще отклонения от общего habitus'a животного, чего обычно при простом серозном и серозно-фибринозном артритах не бывает. Иногда наблюдаются осложнения плевритом, а чаще эндокардитом и пери­кардитом. Болезнь обычно наступает сразу, а так как излюбленными ме­стами локализации ее служат суставы конечностей (плечевой, запястный, коленный, скакательный и др.), то животное внезапно начинает жаловаться на одну или две конечности. При исследовании больной сустав нередко ока­зывается внешне малоизмененным, иногда припухшим, но очень болезнен­ным. Болезненность особенно сильна при движении животного или при пассивных движениях сустава; в тяжелых же случаях больной сустав и окру­жающие его ткани являются припухшими, горячими и напряженными.

Течение острого ревматического полиартрита отличается непостоянством. Одо иногда сравнительно благоприятное, и артрит, внезапно начавшись, так же внезапно может и исчезнуть, особенно при соответственном лечении. Нередко же полиартрит вначале как будто проходит, но потом вновь реци­дивирует в том же суставе или перебрасывается в другой, третий и т. д. В таких случаях говорить об излечении острого ревматизма обычно не при­ходится, почему в этом смысле прогноз следует ставить всегда сомнительный.

Лечение. При лечении ревматических артритов следует обращать большое внимание на общие условия содержания животного. Оно должно

острое воспхлтапга, стстхвов 2Т]

иметь сухое, теплое, светлое помещение, без сквозняков; его стойло или денник должны находиться возможно дальше от входной двери. Корм дол­жен состоять из легко перевариваемых витаминных и питательных веществ; корм и вода (последняя в ограниченном количестве) должны задаваться теплыми. Кроме этого, в больные суставы втираются всевозможные боле­утоляющие и резорбирующие линименты и мази (например, Jod-vasogeni 6%-ный30,0, 01. camphorat., 01. Hyoscyami aa 15,0, Ghloroformii 30,0 MDS). Втирать в пораженный сустав 1—2 раза в день. После втирания (и вообще) больной сустав необходимо обязательно тепло окутывать. Помимо наруж­ного лечения, дают внутрь главным образом салициловые препараты (в со­ответственных дозах по 2 раза в день). Хорошие результаты получаются от впрыскивания раствора Natr. salicylici под кожу. Советуют также на­ложение бинта по Виру выше пораженного сустава. При поражении сердца показаны: дигиталис, кофеин, камфора, спирт и другие возбуждающие деятельность сердца препараты. В затяжных случаях хорошо действует аутогемотерапия (автор). Некоторые применяют интравенозные впрыс­кивания колларгола, электраргола и тому подобных препаратов, но резуль­таты от них получаются неопределенные.

Ь) Острое гнойное воспаление сустава (Arthritis acuta fmrulenta s. suppu­rativa). Острый гнойный артрит характеризуется, как и всякое гнойное воспаление, гнойным экссудатом, скопляющимся в том или другом коли­честве в полости сустава. Образование экссудата обусловливается проник­новением в полость сустава одного из видов кокков (стрепто- или стафило­кокка). Кокк может попасть в полость сустава или извне, например, при поранении сустава, и тогда артрит называется первичным, или через лимфатические и кровеносные пути при разных гнойных процессах в орга­низме или при гнойных заболеваниях тканей, лежащих близ сустава, — тогда гнойный артрит именуется вторичным.

Проникновение кокка в полость сустава со стороны организма сопро­вождается быстрой реакцией. Если организм стойкий и жизнеспособный, ткань полости сустава совершенно нормальна и резистентна, а кокк не сильно вирз^лентен, то организм убивает кокка, и гнойного воспаления может не быть: дело кончается обыкновенно серозным артритом с благополучным исходом. Если же кокк обладает сильной вирулентностью, он быстро «аккли­матизируется» и начинает размножаться; организм, же не успевает спра­виться с быстро развивающейся инфекцией, тогда возникает гнойный артрит.

Причиной острого истинно-гнойного артрита следует считать проникно­вение в полость сустава одного из видов вирулентного кокка — стрепто-или стафилококка. Это внедрение может иметь место при поранении области сустава, когда кокк проникает каким он есть в природе (без всякой, так сказать, подготовки) прямо в организм, где и начинается борьба, — это первичные артриты. Если же кокк развивался (культивировался) где-то в организме и попал через лимфатическую или кровеносную систему уже вполне освоившимся с оборонительными средствами организма в полость «устава, то в этих условиях борьба обычно бывает неравной, победа в боль­шинстве случаев остается за кокком, и начинается острый гнойный артрит — вторичный. В таких случаях нередко поражается не один сустав, а несколько, и тогда говорят о polyarthritis purulenta. Подобные npq^ccu в суставах часто возникают на почве острогнойных заболеваний матки, плевры и других органов или таких специфических заболеваний, как мыт лошадей, гнойное воспаление пупка у сосунов.

Гнойное воспаление сустава в противоположность асептическим артри­там часто поражает не только капсулярную связку, но и другие части су­става — хрящ и даже кость. И здесь процесс начинается с эндотелия, но в дальнейшем он переходит и на остальные части сустава. После проникно­вения в полость сустава кокк начинает быстро размножаться и вызывает интенсивное реактивное воспаление1 со стороны синовиальной оболочки,

278

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

которая сплошь сильно гиперемируется, вспухает и инфильтрируется боль­шим количеством разных видов лейкоцитов и лимфоцитов. Кокки разви­ваются как на синовиальной оболочке, так и в самой синовии. Разросшиеся колонии кокка своими токсинами убивают сначала поверхностный слой эндотелия, который быстро слущивается и открывает подэндотелиальную оболочку; на последней также оседают кокки и развиваются тем же поряд­ком. Аналогичный процесс может поражать и суставные ворсинки; они ча­стично распадаются и отторгаются и также обнажают более глубоко лежащую ткань уже вблизи суставного хряща, на который процесс и может распро­страниться со стороны ворсинок. Но он иногда начинается и непосредственно с поверхности хряща, когда к ней прилипают колонии плавающих кокков.

?>Чч.

Р азвиваясь здесь, эти колонии вызывают реак­тивное воспаление со стороны хряща; он мут­неет, частично покрывается красными пятнами, а цвет его становится грязносерым. В даль­нейшем кокки своими токсинами убивают под­лежащую ткань с ее хрящевыми клетками. Последние распадаются, а хрящевая ткань частично отмирает, разволакнивается, и на ней появляются так называемые «узуры хряща», которые увеличиваются вширь и вглубь и достигают значительной величины. В таких местах процесс может уже захватить и самую кость. При переходе процесса на конец кости, участвующей в образовании сустава (т. е. на эпифиз ее), получается вначале сильная гиперемия сосудов костного мозга, которые, расширяясь, проходят через lamina cribrosa и пронизывают самый глубокий переходной слой суставного хряща в виде отдельных очагов. Это и дает частичную пятнистую красноту самого хряща.

Рис. ЯЗ. Гнойный артрит запя­стного сустава у собаки с раз­рушением на дистальном конце os radii (рентгеновский снимок П. С. Т е р е н т ь е в а.)

При очень сильной вирулентности кокка процесс на этой стадии развития обыкновенно не останавливается, а идет и распространяется дальше. Кокки, осевшие на местах погибшего поверхностного эндотелия и поврежденной суб­синовиальной оболочки, продолжают свою раз­рушительную работу дальше; под действием их токсинов частично погибает более глубокий подфиброзный слой, а потом и фиброзный. Таким образом, обыкновенно на наиболее низком месте полости сустава получается пробка из мертвой ткани. Вследствие сильного давления экссудата, скопившегося в большом количестве в полости сустава, это мертвое место (место наименьшего сопротивления) не выдерживает давления и разрывается, а гнойный экссудат сустава вытекает в окружающую ткань и служит причиной возникновения гнойного периартрита, дающего периартикулярную флегмону с переходом ее в межмышечную и в периартикуЛярный абсцесс или же в лучшем случае непосредственно в абсцесс, который обычно- быстро вскрывается наружу и дает начало образованию сви­ща сустава. Таким же путем процесс может распространиться с места прикрепления ворсинок при разрушении их и подлежащей ткани. Разрушение хряща в этом случае совершается более быстро, чем в пер­вом; хрящевые клетки и основное вещество погибают, хрящ разволакни­вается, получившиеся узуры быстро расширяются и углубляются, местами совершенно обнажая кость. Гнойный процесс переходит и на кость, про­исходит разрушение самой субстанции кости (рис. 83). При условии бы-

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СУСТАВОВ 279

строго образования вокруг пораженного участка кости демаркационной линии и секвестрации его разрушение кости прекращается. В противном случае процесс распространяется дальше, доходит до области центрального костного мозга и вызывает osteomielitis, сопровождающийся в дальнейшем большими осложнениями до образования некроза и фистулы центральной кости или даже до сепсиса включительно. Когда процесс захватывает все составные части сустава и переходит на окружающие ткани, мы видим иногда не один, а несколько свищевых ходов, соединяющих полость сустава с поверхностью кожи. Сам сустав оказывается сильно разрушенным; в по­лости его в гнойном экссудате плавают отмершие, разрушенные части сино­виальной и субсиновиальной оболочек, хряща и даже кости.

Если все эти части удаляются наружу через фистулезные ходы и сустав таким образом очищается, может начаться заживление его. Когда же мерт­вые участки тканей и особенно кости частично остаются в полости, то при стойкой организации животного дело может кончиться хронической формой гнойного артрита. И здесь, как и при гнойных тендовагинитах, следует различать три стадии развития процесса. Первая, начальная, стадия харак­теризуется только артро-синовитом; кокк развивается в синовии и в не­больших количествах на внутренней синовиальной оболочке; последняя слущивается только в некоторых местах, а в синовии содержится еще не­большое количество гноя в виде плавающих хлопьев. Вторая стадия харак­теризуется наличием большого количества кокковой инфекции и мертвых клеточных элементов в синовии. Макроскопически мы имеем в полости вместо синовии как бы гной с неболыпо-й примесью синовии — это есть результат очагового омертвения внутренней синовиальной оболочки, обнажения большой поверхности подэпителиального слоя и эмиграции в полость су­става массы разных видов лейкоцитов и лимфоцитов. Третья стадия харак­теризуется уже разращением подсиновиальной оболочки, переходом про­цесса на суставной хрящ и на кость, образованием свищевых ходов, идущих или наружу, или дающих осложнения флегмоной, гнойным периартритом и-т. д. Конечно, в первой или во второй стадии процесс может дать перелом в сторону улучшения и ликвидации происшедших изменений в суставе.

При благоприятном течении и высокой жизнеспособности и стойкости организма сустав с образованием ходов наружу очищается, и начинается регенерация нарушенных тканей. Регенерирует капсулярная связка, обра­зуя обильные разращения соединительной ткани на месте получившихся дефектов, регенерирует и нарушенная кость пролиферацией остеоидной ткани со всех участков возникших дефектов. Регенерирующие ткани, разра­стаясь навстречу друг другу, соединяютсямежду собой и заполняют всю сустав­ную полость. В дальнейшем из грануляционной ткани формируется рубец, а из остеоидной—стойкаякостнаяткань,соединяющаяконцы костей друг с другом.

Таким образом, в результате гнойного артрита при благоприятном его течении получается стойкий анкилоз (неподвижность сустава).

Клинические признаки острого гнойного артрита обусловливаются в большой степени только что описанными изменениями. В начальной стадии мы иногда имеем не совсем четкие признаки, которые вскоре же становятся более характерными, чем и облегчается постановка диагноза. Гнойные артриты у животных локализуются преимущественно на конечностях, поэтому одним из постоянных признаков служит сильная боль, причиняю­щая хромоту. Боль эта часто так сильна, что животное совершенно отказы­вается от пользования больной ногой. При наблюдении за больным живот­ным в спокойном его состоянии замечается постоянное передвижение боль­ной конечности из стороны в сторону (маятникообразное движение), поиски более удобного положения для нее, что является характерным для гнойного воспаления вообще. Сустав при исследовании оказывается веретено­образно утолщенным (веретенообразный сустав). Припухание сустава появляется вследствие отека суставных мягких тканей и скопления гнойного

280

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

экссудата в полости сустава. Местная температура сустава повышена — он горяч. При пальпации животное обнаруживает признаки сильной боли и очень противится пассивному движению или же совершенно не дает его производить. При значительном экссудате наблюдается флюктуация. Общая температура животного обычно повышена, часто до 40—41° (у крупных животных), пульс и дыхание учащены, часто наблюдается гиперемия конъ­юнктивы. Общий habitus животного также изменяется, оно становится скучным, безучастным к окружающему, аппетит его уменьшается. При более сильно выраженных формах гнойного артрита клинические признаки также более ясны: животное обычно не пользуется больной конечностью, сустав сильно веретенообразно утолщен, горяч, очень болезнен, флюктуирует; флюктуация часто распространяется за пределы самого сустава (перпартп-кулярный абсцесс), общая температура животного, сильно повышена (до 40—41°), оно угнетено, пульс учащен, дыхание тоже. При очень запущенных случаях к этим признакам присоединяются свищи в области сустава, из которых вытекает гнойный экссудат с примесью синовии соломенно-желтого цвета, часто быстро свертывающейся на воздухе; синовию мы нередко видим и в свертках близ фистулезных ходов. В таких случаях распознавание болезни не представляет, конечно, никаких затруднений. Для более точного и окончательного диагноза прибегают к клиническому микроскопическому исследованию экссудата, что очень часто дает полное и точное представление как о возбудителе процесса, так и о разрушении участвующих в процессе частей и тканей сустава.

Течение arthritis acuta purulenta может быть вполне благоприятным, когда мы имеем сильный, молодой организм, нормальный сустав и мало­вирулентного кокка. Такой процесс, как мы видели, может перейти в се­розную форму и кончиться благополучно. При стойком, молодом, жизне­способном организме, но при кокке с большей вирулентностью процесс может пойти глубже и вызвать частичное омертвение и слущивание эндо­телия, подэндотелиальной оболочки и части ворсинок. В синовии одно­временно развивается большое количество колоний кокка. Процесс может остановиться на этой стадии, названной Фольк манном катаральной. Кокк в этом случае убивается оборонительными силами организма, главным образом антитоксинами, и процесс получает обратное развитие: дефекты выполняются грануляционной тканью и частично покрываются эндотелием, близлежащие части синовиальной оболочки могут срастись, все явления воспаления постепенно ликвидируются, убитые кокки, отмершие клетки суставных тканей, погибшие лейкоциты и фибрин экссудата под влиянием ферментов подвергаются распаду, расплавлению и рассасыванию.

Сустав таким путем приходит в относительную норму, а у молодых животных в дальнейшем обычно восстанавливается полностью. Когда в про­цесс втягиваются уже более глубокие слои тканей сустава и получается более тяжелое повреждение суставной капсулы и даже хряща, то при самом благоприятном течении дело кончается сильным разращением грануляцион­ной ткани на местах дефектов, сращением -ее элементов между собой, запол­нением ею большей части капсулы, а в дальнейшем при превращении ее в рубцовую—minimum полуподвижностью сустава или даже тугостью его. При вовлечении в процесс всех частей сустава и при благоприятном течении, т. е. когда сустав очищается через фистулезные ходы, дело обычно завершается стойким анкилозом сустава. При неполном очищении от мертвых тканей процесс переходит в хроническую форму. При неблагоприятном течении, когда инфекция очень вирулентна, процесс может кончиться сепсисом. Прогноз при остром гнойном артрите на основании изложенного должен ставиться всегда осторожный, даже в сравнительно легких случаях, так как трудно учесть, как пойдет и чем кончится процесс. В более тяжелых случаях прогноз лучше считать сомнительным и даже неблагоприятным.

Лечение. Лечение острых гнойных артритов представляет всегда

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СУСТАВОВ 281

трудную и очень часто неблагодарную задачу, так как даже при благо­приятном течении процесс очень часто заканчивается, как мы уже знаем, полуподвижностью, тугостью сустава и даже его анкилозом. Все перечислен­ные исходы дают хроническую хромоту животного и большую потерю трудо­способности, а это обыкновенно определяет наше отношение к принятию мер лечения этого серьезного заболевания. Наша цель должна заключаться: 1) в уничтожении источника инфекции, 2) в переводе процесса в серозный, или гнойно-катаральный (по Фолькманну), если же процесс успел значи­тельно развиться, то 3) в уничтожении инфекции в полости сустава и защите непораженных частей сустава от разрушений, а в дальнейшем 4) в способ­ствовании нормальному регенеративному процессу и 5) в воспрепятство­вании образования тугого сустава и анкилоза.

Для достижения первой цели необходимо прежде всего определить источник заражения сустава. Если мы имеем дело с вторичным явлением, как это, например, бывает при поражении пупка у новорожденных, при мыте у лошадей, то мы в первую голову должны бороться с основным стра­данием и одновременно лечить и самый сустЬв. Для осуществления второй цели мы накладываем в начальных формах на больной сустав согревающий компресс из растворов разных дезинфицирующих средств. При этом осо­бенно рекомендуется компресс из спирта по рецепту: Rp.: Spiritus vim recti-ficati — 150,0, Aq. destillat. — 50,0, Jodi puri — 2,0 MDS. Spiritus vini 60%-ного 85,0, Ichthyoli — 15,0 MDS. (Считаем долгом отметить, что при гнойных артритах никогда не следует употреблять холод, это было бы просто профессиональным преступлением, так как холод, уменьшая активную ги­перемию, уменьшает питание и активную сопротивляемость анемизирован-ных холодом тканей, сокращает также выработку антител и вообще всех оборонительных средств организма, а самой инфекции дает возможность и время «акклиматизироваться» в данной ткани и потом с большей энергией вступить в* борьбу с ослабленными силами как пораженной ткани, так и всего организма.) Кроме того, в первой стадии следует отсосать шприцем или аппаратом Потена часть синовии, а вместо нее ввести в сустав 40—50 г 1 : 250 раствора риваноля с 0,25% новокаина. При второй степени процесса, при большом скоплении гнойных масс в суставе или периартику-лярных абсцессах, следует дать выход гною наружу достаточной величины разрезом в соответственном месте. В дальнейшем применяют или пассивный метод, рассчитывая на самооборону организма, следят за исправностью сто­ков для гноя и накладывают на сустав согревающий компресс из спирта впе­ремежку с теплым укутыванием; рану покрывают асептическим хорошо вса­сывающим материалом. Иногда же прибегают к активному методу борьбы с инфекцией в суставе, удаляя ее из сустава механически промываниями физиологическим раствором (0,9%) хлористого натра, 0,5—1% стериль­ным раствором соды lege artis приготовленным, а также луголовским ра­створом по рецепту: Jodi puri 1,0, Kalii jodati 5,0, Aq. destillat. 600,0— 1 000,0 MDS или Rivanoli 1,0, Aq. destillat. 1 000,0 MDS. После прополаски­вания делают также согревающий компресс из спирта с ихтиолом, а на рану накладывают всасывающую асептическую повязку. Как показал опыт нашей клиники, после прополаскивания сустава очень хорошо действуют вливания раствора риваноля 1 : 250 с 0,25% новокаина в полость сустава. В этих случаях очень показуется лечение антивирусом по методу проф. Безредка поливалентными сыворотками, а также аутогемотерапией. Советуют также употребление камфоро-фенола по рецепту: фенола кристал­лического 30,0, камфоры 60,0, абсолютного спирта 10,0 MDS. При асепти-зации процесса, что узнается как по экссудату, делающемуся светлым, прозрачным и свободным от гнойных масс, так и по температуре животного, которая приходит к норме, активное вмешательство следует оставить и огра­ничиться применением на весь сустав согревающих компрессов вперемежку с теплыми укутываниями, а на рану — хорошо впитывающего асептиче-