166 Травматические повреждения—травмы

Первая степень ушиба характеризуется нарушением целости мелких со­судов и капилляров ткани, что узнается по петехиям, экхимозам, суффузиям, или мелким кровоподтекам.

Вторая степень ушиба характеризуется нарушением целости более круп­ных сосудов ткани, дающим значительное кровотечение с образованием боль­шого скопления крови в толще раздвинутой ткани — гематомы.

Третья степень ушиба сопровождается омертвением ушибленной ткани. Это омертвение является следствием: 1) нарушения целости части самих клеточных элементов ушибленной мягкой ткани и 2) нарушения целости сосудов, а вместе с тем и нормального питания пораженной ткани.

Для четвертой степени ушиба характерно размозжение ткани, когда на­рушенные в целости ткани все перемешались между собой и представляют одну общую массу, в которой их трудно отделить, а иногда и отличить друг от друга

При ушибе первой степени нарушаются в целости главным образом ка­пилляры и мелкие сосуды, особенно венозные. В зависимости от формы кро­воизлияния и количества излившейся крови различают: петехии и экхи-мозы — малые крупноточечные кровоизлияния в кожу с резко очерченными круглыми краями, сугилляции — более крупные кровоизлияния с нерезко очерченными и часто неправильными краями, и суффузии — кровоизлияния более сильные, разлитые, с неясно очерченными краями, пропитывающие иногда большие участки соединительной ткани в зависимости от мощности залегания последней в месте происшедшего кровоизлияния. Какова бы ни была при этом форма кровоизлияния, вся излившаяся кровь помещается це­ликом в межтканных и межклеточных пространствах, она пропитывает, инфильтрирует ткань (инфильтрация ткани кровью), клеточные элементы ткани при этом не повреждаются. Излившаяся кровь быстро свертывается и подвергается различным изменениям: жидкая часть крови (serum) быстро рассасывается; фибрин крови под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых местными мезенхимными клетками и лейкоцитами, эмигриро­вавшими в эту область кровоизлияния вследствие незначительного воспале­ния, частью расплавляется и рассасывается, а частью распадается на мелкие частицы и фагоцитируется макрофагами. Эритроциты частью целиком фагоци­тируются макрофагами, а частью распадаются на строму и гемоглобин; пер­вая претерпевает такие же изменения, как и фибрин, а гемоглобин разла­гается на свои составные части (безжелезистый гематоидин, железосодержа­щий гемосидерин и др.) и, растворяясь в жидких частях ткани, также по­степенно рассасывается. Распадение гемоглобина и изменение толщины его слоя в кровоподтеке и обусловливают изменения цвета ушиба из красного в синий, фиолетовый, зеленый, желтый и т. д. Таким образом, ушиб первой степени не оставляет после себя никакого следа.

Ушиб второй степени характеризуется повреждением более крупных ар­териальных и венозных сосудов. При этом получается уже значительное кро­воизлияние, и оно тем обильнее, чем крупнее нарушенный в целости сосуд и чем рыхлее ткань, в которую происходит кровотечение. В данном случае кровь уже не помещается в межклеточных и даже межтканевых простран­ствах; своим давлением она начинает раздвигать ткань, образуя полость, наполненную кровью. Величина этой полости, а следовательно, и гематомы, зависит от силы напора крови на раздвигаемую ткань и от силы давления растягиваемой ткани на образующуюся гематому, т. е. от упругости раздви­гаемой ткани. Размеры гематомы прямо пропорциональны первой и обратно пропорциональны второй. Следовательно, когда сила давления крови урав­новешивается силой давления окружающей ткани, то кровотечение должно прекратиться, если оно не приостановилось еще до этого, в результате воз­действия биохимических причин, а именно благодаря свертыванию крови на месте разрыва кровоточащего сосуда.

ПОДКОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

167

Излившаяся кровь некоторое время не свертывается и после остановки кровотечения. Сначала протромбин излившейся крови под влиянием тром-бокиназы, образующейся при разрушении части тромбоцитов, находящихся в ненормальной для них среде близ' стенок образовавшейся полости, и части распавшихся клеток и лейкоцитов переводится в тромбин, или деятельный фибрин-фермент. Затем уже в присутствии находящихся здесь солей кальция происходит соединение фибриногенных веществ — выпадение фибрина, т. е. свертывание крови. Свертывание начинается близ стенок полости и посте- ' пенно распространяется на всю гематому. Таким образом, получается сплош­ной кровяной сверток. Этот сверток вследствие укорачивания нитей фиб­рина, постепенно сжимается и распределяется частью по стенкам, а частью в центре гематомы. Части свертка, приставшие к стенкам, иногда очень плот­но связаны с последними, а нередко также и со свертком крови, проникаю­щим в самый кровоточивший сосуд. Поэтому при оперативном удалении сверт­ка следует щадить место, где предполагается разорванный сосуд, чтобы не удалить пробки, затромбировавшей его, и не получить на этой почве нового

кровотечения.

Излившаяся кровь является для данной ткани раздражающим инород­ным телом, вследствие чего со стороны ткани происходит реактивное асеп­тическое воспаление со всеми присущими ему признаками: гиперемией, экс­судацией, эмиграцией форменных элементов и т. д. Под влиянием этого вос­паления начинается быстрое изменение и рассасывание крови в том же по­рядке, что и при ушибе первой степени.

Небольшая гематома обыкновенно рассасывается целиком хотя и не так быстро: разница заключается в том, что в данном процессе принимают уча­стие и клеточные элементы окружающей соединительной ткани, главным об­разом фибробласты. Они начинают усиленно размножаться в окружности всей гематомы и образуют молодую грануляционную ткань, клетки которой, соединяясь друг с другом отростками, иногда пронизывают всю гематому, связывая, таким образом, ее противоположные стенки друг с другом. Когда клетки стареют, они начинают постепенно стягивать стенки, что также спо­собствует рассасыванию гематомы. Когда вся кровь под влиянием причин, рассмотренных нами уже при первой степени ушиба, рассосется целиком, здесь остается только часть образовавшейся молодой соединительной ткани, которая современем превращается в рубец. Этот рубец может также посте­пенно подвергнуться дегенеративному процессу и рассосаться. Таким об­разом, получается полное восстановление данного участка до нормы (res­titutio ad integrum).

Но если кровоизлияние велико, если развитие вокруг него молодой сое­динительной ткани уже закончилось и она образовала сплошную рубашку вокруг гематомы, то процесс рассасывания не ликвидирует всей гематомы и касается главным образом ее жидких частей, а более или менее плотные ча­сти — фибрин и эритроциты, — видоизменившись и находясь в окружении уже устаревших клеток соединительной ткани (соединительнотканной кап­сулы), остаются в полости гематомы, инкапсулируются и подвергаются раз­личным дальнейшим изменениям. Нередко в капсулу отлагаются даже соли извести, и вся она обызвествляется. В таких случаях инкапсулированная ге­матома представляет только механическое препятствие для движения окру­жающих тканей и никакой другой ро,ли не играет. Не исключены, конечно, и другие исходы гематомы, когда в нее на той или другой стадии развития проникнет какая-либо инфекция (гематома представляет прекрасную пита­тельную среду для быстрого размножения микроорганизмов). В этом слу­чае процесс дает различные исходы, в зависимости от места нахождения ге­матомы, от органа, где она образовалась, и от вида и вирулентности инфек­ции. При проникновении инфекции в гематому нередко получаются обшир­ные нагноения с затеками и инфицированием различных важных для жизни животного органов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

168

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

Иногда ушиб второй степени, когда нарушен в целости не кровеносный, а лимфатический сосуд, дает не гематому, а лимфоррагию. Это лимфоизлия-ние нередко также принимает очень большие размеры, но в силу истечения лимфы медленным потоком в ткани получается обширная разлитая лимфор-рагия с неясными границами. Ввиду того, что лимфатическая жидкость со­держит гораздо меньшее количество фибриногенных веществ, свертывание ее происходит в ограниченном размере и как бы запаздывает, тромбоза нару­шенного в целости лимфатического сосуда очень долго не происходит, и лимфа свободно истекает и переполняет окружающую ткань, скапливаясь в ней в больших количествах. В силу этих же причин лимфоррагии очень долго не рассасываются, а, будучи вскрыты, дают длительное истечение лимфы, задерживающей заживление. И в данном случае в конце концов вокруг из­лившейся лимфы может получиться капсула, но это происходит редко и че­рез очень продолжительное время.

Третья степень ушиба характеризуется омертвением. Омертвение может здесь получиться или вследствие нарушения целости, а иногда и размоз-жения клеточных элементов и их неминуемой гибели или на почве расстрой­ства питания ушибленных тканей. Второе имеет место в случаях, когда при ушибе нарушается целость сосудов, питающих ушибленную ткань, почему она и умирает чаще вследствие кислородного голодания, если долго не воз­никает коллатерального кровообращения и восстановления этим путем на­рушенного питания.

Когда омертвение ткани вследствие ушиба происходит в глубине, где. нет условий для быстрого высыхания, то развивается влажный некроз со всеми его последствиями. Если омертвение локализуется в наружных обла­стях, легко поддающихся высыханию, то обыкновенно возникает сухое омерт­вение.

В первом случае при условии отсутствия доступа к мертвым частям гнойной инфекции может произойти инкапсулирование поврежденного уча­стка и даже полное его рассасывание при малом его размере. При проникно­вении в мертвый участок гнойной инфекции обычно развивается бурное гной­ное воспаление, быстрое нагноение с значительным омертвением тканей по периферии очага инфекции, сильное пропитывание гноем близлежащих тка­ней, нередко затеки меж мышцами и фасциями. Такой процесс мы часто на­блюдаем, например, при ушибах холки у лошадей, тальпе у них же и др. Омертвение вследствие ушиба третьей степени, протекающее где-либо в на­ружных тканях, принимает вид сухого омертвения, мумификации. Вокруг мертвого участка происходит быстрое образование демаркационной линии, отторжение его от живой ткани, и заполнение получившегося дефекта грану­ляционной тканью с последующим переходом ее в рубец. Этот вид омертве­ния мы часто наблюдаем у лошадей при ушибах спины плохо пригнанным седлом.

Четвертая степень ушиба с размозжением тканей встречается сравни­тельно редко, но когда она имеет место, вся размозженная ткань представ­ляет собой омертвевшую бесструктурную массу, дающую под микроскопом картину массового разрушения как клеточных элементов ткани, так и меж­тканевой субстанции. Такая мертвая масса тканей представляет прекрас­ную среду для развития инфекции. Внедрившись сюда (что бывает в большин­стве случаев), микроорганизмы способствуют быстрому разложению размоз­женных тканей, и если не принять немедленных мер к удалению последних, то животное очень быстро погибает от септического заражения. Нам, врачам-ветеринарам, при констатации размозженных тканей ответственных органов и невозможности восстановления их нормальной функции (например, сустава конечности и т. п.) приходится прибегать не к лечению животного, а к от­правке его на бойню для использования на мясо.

Клинические признаки и течение ушибов могут быть различны в зави­симости от степени ушиба.

ПОДКОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 169

При первой степени мы имеем незначительную воспалительную отечную> припухлость ушибленного места, кожные и подкожные кровоизлияния ■—•-от очень малого размера (при экхимозах и сугилляциях) до значительного, с разлитым характером (при суффузиях — кровоподтеках, когда кровь изли­вается главным образом в подкожную клетчатку и, постепенно изменяясь,, дает различные расцветки мест кровоизлияния от синего до желтого). Боль, при этом или совершенно отсутствует или наблюдается в самой незначитель­ной степени. Постепенно отек уменьшается, серозный экссудат рассасы­вается, окраска ткани после рассасывания крови также пропадает, и ушиб­ленное место таким путем приходит в норму.

Из этой картины ясно, что течение ушибов первой' степени всегда благо­приятно и кончается благополучно. У домашних животных эта степень редко обнаруживается, так как кровоподтеков, благодаря сильной волосистости кожи, обыкновенно не замечают, никаких нарушений функций органов при этом не бывает, и она просто просматривается. Чаще констатируют ее у со­бак с нежной кожей на местах с редким шерстным покровом.

Вторую степень ушиба с геметомой уже трудно не заметить; у живот­ного на месте ушиба быстро появляется иногда очень большое ограничен­ное опухание, которое при пальпации болезненно вначале, флюктуирует, потом начинает крепитировать (при выпадении фибрина), вокруг него воз­никает отечность в виде вала; через некоторое время на поверхности припух­лости и вокруг нее появляются пятна, как результат пропитывания окружаю­щей ткани гемоглобином распавшихся в гематоме эритроцитов. При этом наблюдаются более интенсивные признаки воспаления: краснота на бесшер­стных непигментированных местах кожи, довольно сильная боль ушиб­ленного органа (rubor, dolor) и нередко даже выпадение функции. Иногда от­мечается повышение и общей температуры тела животного, чаще как след­ствие асептической лихорадки, проходящей сама собой через 2—3 дня. В дальнейшем при асептическом течении процесс кончается или постепенным рассасыванием гематомы или ее инкапсулированием, что диагносцируется по уменьшению- опухания, его уплотнению, прекращению в нем флюктуации и резкому очертанию его краев. При попадании в гематому гнойной или гни­лостной инфекции картина быстро меняется, опухание сильно увеличивается в объеме, вокруг него появляется разлитой отек, при надавливании на него животное проявляет сильное беспокойство (это указывает на очень сильную боль), местная температура опухания быстро увеличивается, и оно стано­вится горячим. Общая температура также повышается, животное начинает вяло есть, иногда сильно набрасывается на воду, вид у него становится уны­лый, оно плохо реагирует на окружающее и т. д. — все это говорит за зара­жение гематомы инфекцией. В таком случае медлить нельзя, необходимо без­отлагательно произвести операцию гематомы и принять общие профилакти­ческие меры против развития сепсиса.

Течение гематомы, как видно из клинической картины, зависит главным образом от проникновения в нее инфекции. Если гематома остается асептич-ной, то течение ее вполне благоприятно, в худшем случае она инкапсули­руется в ушибленной ткани и может мешать только механически, как ино­родное тело, движениям оружающих тканей. В случае внедрения в гематому инфекции картина быстро меняется, и течение ее из благоприятного перехо­дит в неблагоприятное: процесс нередко принимает угрожающие размеры, окружающие гематому ткани быстро пропитываются гнойным или даже гни­лостным экссудатом, в них проникает та же инфекция, начинаются затеки, омертвения мускульной и субфасциальней тканей; сухожилий, связок; ин­фекция может проникнуть в близлежащий сустав и вызвать его гнойное вос­паление. В нашей практике подобное течение процесса, к сожалению, имеет место довольно часто, почему нам не всегда возможно бывает доводить до конца выжидательный метод лечения, и мы оказываемся вынужденными де­лать операцию, не доведя до конца начатого лечения из опасения неблаго-