144 Травматические повреждения—травмы

ком подгрудка. По моему совету корова была убита. По вскрытии был найден травмати­ческий перикардит и миокардит вследствие того, что парусная игла для сшивания мешков с мукой и зерном проникла через сетку и грудобрюшную преграду, в грудную клетку и проколола в дальнейшем близлежащую сердечную сорочку, а потом и мышцу сердца, где и была обнаружена при вскрытии, причем острый конец ее едва не достиг сердечного же­лудочка. (В человеческой медицине описываются случаи, когда иглы проникали в крове­носные сосуды и, увлекаемые током крови, останавливались даже в мозгу, где причиняли иногда непоправимые нарушения его функции, а в некоторых случаях оставались целыми десятками лет и только случайно находились при вскрытии трупа потерпевшего.)

Клинические признаки при колото-резаных ранах несколько другие. Здесь наблюдаются все признаки раны: боль, хотя незначительная, зияние,

Рис. 31., Корова с травматическим перикардитом и миокардитом: а — характерный, сильно отекший подгрудок,

•гоже незначительное, и кровотечение — последнее бывает, в зависимости от величины пораненного сосуда, самого разнообразного характера. При по­вреждении сосуда какого-либо внутреннего органа кровь может изливаться в полость. Если этот сосуд значительного калибра, животное может погиб­нуть от острого малокровия вследствие большого внутреннего полостного кро­воизлияния. Затем могут быть повреждены не все стенки крупного сосуда, а только его adventitia и media, a intima может остаться целой, почему вна­чале кровотечения не будет. Потом под влиянием кровяного давления в этом, наиболее слабом месте intima растягивается, не выдерживает и разрывается, в результате чего иногда получается совершенно неожиданное сильное вто­ричное кровотечение (рис. 32).

Такая же картина может иметь место после поранения всех трех оболочек сосуда при условии быстрого образования тромба на месте ранения.В дальней­шем этот тромб может быть также вытолкнут сильным давлением кровяного тока или разложиться, вследствие чего получается подобное же обильное вто­ричное кровотечение. Но в этом случае возможен и другой исход, а именно, когда при ранении происходит истечение крови в окружающую сосуд ткань и образуется гематома, постепенно покрывающаяся соединительнотканной капсулой вследствие реактивного воспаления пограничной ткани. Эта гема­тома, соединенная с сосудом, дает так называемую ложную аневризму (рис. 33).

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ 145

Но когда поранены adventitia и media, a intima, не выдерживая давле­ ния, постепенно вытягивается, то получается истинная аневризма (рис. 34,6). Если в такую рану проникает инфекция, то при развитии ее близ стенок сосуда может произойти частичное омертвение стенок, возможно нарушение их 5 целости и проникновение инфекции непосредст-

в енно в кровь, что может вызвать сепсис и смерть животного. Если повреждается нерв, то

Рис. 33. Стенка сосуда с поражением всех

трех оболочек с тромбом на месте раны и с

инкапсулированной гематомой.

Рис. 32. Пораненный кровеносный сосуд: По­ранены:

а — adventitia; b — media; с — intima еще сохранилась.

1<

ато вызывает большие нарушения функции иннервируемьтх им органов и тканей. При по­ранении внутренних органов нередки осложнения не только со стороны со­судов, но и нарушения функции самого органа. Если процесс протекает асеп­тически, то животное часто выздоравливает. Если же занесена инфекция, животное обыч­но гибнет, и в редких случаях дело кончается инкапсулированным абсцессом. При распро­странении процесса на полость, например, суставную, к, воспалительному экссудату обыкновенно примешивается синовиальная жидкость, что и характеризует подобное нарушение.

арте-

Рис. 34. Схема поражения риального сосуда:

а—просвет сосуда; Ъ—истинная аневризма;

с — ложная аневризма вследствие разрыва

intim'bi; е—media; d—adventitia; f —

intima (Березовский).

Колото-рваная рана отличается тем, что с одной стороны она имеет разорванный край. Ткани этого края вытянуты, часто выступают над раной в виде обрывков, сильного крово­течения не бывает, зияние обычно неболь­шое, боль также, но при нанесении раны животное чувствует очень сильную боль. Раны эти обычно инфицированы. Колото-ушибленные раны отличаются тем, что боль и зияние при них выражены сильнее, а близ краев раны в окружающей ткани часто нахо­дят кровоизлияния. Кровотечение в самой ра­не редко бывает сильным. Вначале чаще всего его совершенно необнаруживают, и толькопо-том может получиться вторичное кровотече­ние. Эти раны наичаще оказываются инфици­рованными, так как в них нередко остаются об­ломки отранящего лредмета.Этим чрезвычайно осложняется заживление раны.

Лечение. Из сказанного о колотых ранах ясно, что они пред­ставляют собой очень пеструю клиническую картину. То же можно сказать об их течении, почему и лечение их отличается большим разнообразием. В начале ранения, если заживление идет благополучно, обычно применяют смешанный выжидательный метод лечения (вокруг раны выстригают шерсть, всю поверхность дезинфицируют, потом на рану накладывают или асептиче­скую повязку или согревающий дезинфицирующий компресс из 40—60% ра-

10 И. И. Кадыков

146

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

створа спирта). Вместе с этим необходимо тщательно наблюдать, особенно первые 3—4 дня, за ходом заживления. Если через 3—4 дня рана останется асептичной, на что указывают малая болезненность, отсутствие сильной ги­перемии, незначительная серозная экссудация, то такое лечение продолжают до конца. В случае обнаружения сильной болезненной отечности вокруг ра­ны и гнойного экссудата медлить нельзя, а необходимо расширить рану ши­рокими разрезами и дать сток гною с хорошо налаженным капиллярным дре­нажем. Всевозможные другие осложнения заживления колотых ран лечатся симптоматически. Так например, у нас часто бывают колотые раны копыта, лечение которых производится исключительно симптоматически, в зависи­мости от глубины и места укола и степени инфицирования раны, открытым асептическо-антисептическим методом.

Ушибленные раны. Ушибленная рана получается вследствие сильного воздействия на ткани каким-либо тупым орудием, сопровождающегося не только ушибом, но и разрывом ткани и наружного покрова. Этот вид ран характеризуется тем, что края их неровны, зазубрены, часто припухшие и утолщенные, обычно с кровоподтека­ми и ссадинами. Иногда края раны бывают мертвенно-бледны вследствие вытеснения крови из расположенных в них сосудов. Окружность раны имеет также ссадины, кро­воподтеки, гематомы, а иногда замечается даже омертве­ние кожи на более или менее значительном пространстве. При этой форме не все признаки ран достаточно четко вы­ражены. Зияние раны вначале обыкновенно небольшое, и, только когда края ее «оживают», ткани могут сокра­титься и дать более сильное зияние.

Рис. 35. Схема ар­териального сосу­да, стенки кото­рого при растяже­нии и сжатии ра­зорваны:

с—intima разорвана и завернулась внутрь артерии; Ь — media и a — adventitia слип­лись и окончательно за­купорили сосуд.

Боль в момент ранения бывает сильной, но потом она ослабевает или даже совершенно прекращается, что зави­сит от сильного ушиба, обескровления и смерти нервных стволов раненой области. Получается так называемый ра­невой ступор, т. е. потеря чувствительности краев раны, шок раны.Кровотечения при этой форме ран или совершен­но не бывает, или оно очень незначительное. Это зависит от того, что при быстром и сильном воздействии тупого орудия на ткань и сосуды стенки их при разрыве или, раз­давливаясь, слипаются, или сначала разрывается интима и заворачивается внутрь, а медиа и адвентиция слипа­ются, и, таким образом, получается затромбирование сосуда (рис. 35).

Это бывает не только с мелкими сосудами, но и с круп­ными, что мы часто отмечаем у собак при попадании их под экипажи, трамваи, когда отдавливается вся нижняя часть конечности целиком, нередко выше запястного и скака­тельного суставов, и мы никакого кровотечения обычно при этом не наблю­даем. При ушибленных ранах очень часто случаются всевозможные осложне­ния. Эти осложнения возникают на почве омертвения краев раны или от внедрения в рану инфекции, получающей здесь прекрасную почву для своего развития. По тем же причинам эти раны нередко осложняются вторичным кровотечением, появляющимся здесь в силу размягчения первичного тромба сосуда. Эти кровотечения бывают иногда совершенно неожиданны и сильны и могут привести к острой анемии.

Лечение. При выборе метода лечения ушибленной раны на нее всег­да следует смотреть как на рану инфицированную с предрасположением к омертвению краев. По осмотре раны необходимо сделать хирургический туалет и, где можно, применить метод Фридриха; при невозможности сделать это применяют один из открытых методов лечения и обязательно физиотерэ-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ 147

гшю: очень хорошо УКВ-терапию в сочетании с парафиновой повязкой или лампу Соллюкс, красный фильтр вперемежку с синим, а после процедуры— согревающий компресс из 40% спирта с 10% ихтиола.

Рваные раны. Рваной раной называется нарушение целости наружных покровов и глубжележащих тканей, происходящее вследствие насильствен­ного растяжения их за пределы максимальной растяжимости. Подобные раны у животных имеют место чаще на конечностях, когда нога попадает в какую-либо щель или вообще в глубокое узкое отверстие или когда она ущемляется чем-либо и с большой силой порывисто выдергивается. При этом могут быть разорваны не только мускулы, сухожилия, но и наружные покровы, что и дает рваную рану. Рваные раны характеризуются тем, что края их представ­ляются чрезвычайно неровными с выступами и лоскутами. Кроме того, от­личительной особенностью является образование в них синусообразных кана­лов, щелей и различных ходов. Это происходит в силу разных пределов растя­жимости тканей животного организма (каждая из них имеет свой предел растяжимости). Кроме того, в тканях существуют места наименьшего сопро­тивления, где обыкновенно и происходят разрывы.

Боль при этом виде ран бывает очень сильной, главным образом при на­несении их, но потом края могут стать совершенно нечувствительными, по­тому что при разрыве получается сильное растяжение нервных стволов и нерв­ных окончаний, что в результате может дать перерождение и смерть их. Зияние раны обычно бывает небольшое, но это не доказывает еще, что травма мала вообще, так как обширность ее часто бывает наибольшей в глубине, на дне ее, где вместо раны образуется своего рода полость, наполненная экс­судатом и обрывками тканей, нередко выступающими и свешивающимися из раны. При внедрении инфекции в полость такой раны происходит быстрое раз­витие микроорганизмов, что врачу всегда следует помнить. Кровотечения при рваных ранах или не бывает или оно очень незначительное.

При нанесении рваной раны повреждаются и сосуды, но до нарушения их целости они сильно вытягиваются, причем сначала разрывается intima и завертывается внутрь, потом media и также завертывается, что дает уже сильное уменьшение просвета артерии, а иногда и закупорку ее. Adventitia растягивается больше всего и потом скручивается, вследствие чего происхо­дит окончательное закрытие сосуда. Но если сосуд крупный, с сильно разви­тыми стенками, то через некоторое время может случиться вторичное кровоте­чение, обусловленное тем, что при рваных ранах часто бывает «неполный шок», во время которого сердце работает очень слабо. По миновании явлений шока сердечная деятельность восстанавливается до нормы, кровяное давление по­вышается и может вытолкнуть тромб, что и вызывает вторичное кровотече­ние. Неожиданное вторичное кровотечение может возникнуть и от сильно развившегося нагноения в ране, которое разрушает первичный тромб. Ин­фекция при проникновении в синусы находит очень благоприятную почву для своего роста и очень быстро развивается, в результате часто получаются обширные и глубокие затеки гноя, что очень затягивает и усложняет про­цесс заживления. На эти травмы у животных следует смотреть так же, как на инфицированные раны. После туалета раны удаляют мертвые ткани, де­лают разрезы для стоков, дезинфицируют риванолем 1:400, или йодоформ-эфи­ром 1:10, или"5% Tinct. jodi и накладывают согревающий компресс из 40% спирта с 10% ихтиола. В дальнейшем, в зависимости от течения раны, приме­няют соответственный метод лечения и физиотерапию в виде лампы Сол­люкс (красный фильтр), Минина, «Прожектора».

Укушенные раны. Укушенной называется рана, произведенная зубами животных. Эти раны делятся на две группы: чисто укушенных и укушенно-отравленных."

Чисто укушенные раны, в зависимости от строения зубов нападающего животного и силы его жевательных мышц, могут быть различного характера: если коронки зубов у животного имеют клинообразную форму, как налри-

Ю*

148

'ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

мер, у собаки, кошки, волка, свиньи и др., то нанесенная травма часто имеет характер колото-рваной раны и редко характер колотой раны. При более плоской поверхности коронки зуба, как например, у лошади, нанесенная ра­на будет иметь характер ушибленно-рваной раны и редко чисто ушибленной. В большинстве случаев укушенные раны бывают множественными. Специфи­ческие признаки раны — бол^, зияние, кровотечение — при этой форме ничем не отличаются от таковых же, свойственных ранам, к виду которых они могут быть отнесены.

На укушенные раны всегда следует смотреть как на один из самых небла­гоприятных видов травм и не только в отношении их характера и течения, но и потому, что при ранении они всегда инфицируются содержащейся в ро­товой полости слюной животного. Как известно, слюна животных содержит массу различных микробов, часто очень злокачественных, до гнилостных включительно, особенно у волков, бродячих собак и других хищных живот­ных, питающихся нередко падалью. Кроме того, животные наносят свои укусы в силу различных заболеваний, например, волки, собаки, кошки, поражен­ные бешенством. При этом они инфицируют рану ядом бешенства и заражают покусанное животное смертельной болезнью. Укушенные раны протекают иногда очень тяжело, вызывают сильное реактивное воспаление с большими отеками окружности раны, причем цвет раны становится багрово-синим. Часто наблюдается межмышечная флегмона, затеки гноя в нижележащие тка­ни, а из глубины раны выделяется гной с ихором. Вследствие обширного про­грессирующего омертвения тканей покусанное животное может погибнуть от сепсиса.

Даже самые легкие случаи укушенных ран протекают не в менее тяжелой форме, чем раны, к виду которых они могут быть отнесены, т. е. колото-рва­ные и ушибленно-рваные, почему меры, принимаемые для их лечения, должны быть исключительно серьезны.

Лечение. После осмотра травмы необходимо остричь волосы вокруг раны и тщательно очистить ее от грязи и занесенных во время укуса волос, а потом уже дезинфицировать как окружность, так и края раны и точно ус­тановить характер ее, что иногда бывает не так легко, особенно при покусах волками и собаками. По внешнему виду повреждение часто имеет характер чисто колотой раны, а по исследовании в глубине ее обнаруживаются очень большое разрушение и разрыв тканей, получающиеся в силу того, что волк и собака стараются укусить клыками, имеющими остроклинообразную форму и изогнутое внутрь ротовой полости направление, и, таким образом, снаружи удается заметить только колотую рану. Если в глубине раны находят полость с разрушенными тканями, то необходимо в первую очередь открыть эту по­лость, чтобы дать сток экссудату наружу, и лечить соответственным методом как инфицированную рану.

Вторая категория укушенных ран может быть разделена на: 1) группу ран инфицированных и 2) группу ран, часто отравленных ядом, выделяемым железами, находящимися близ зубов и выбрасывающими свой секрет при на­давливании на них во время укуса. К первым относятся раны, нанесенные бешеными животными, — волками, собаками, кошками и др. Ко вторым — укусы разных ядовитых змей. При укусах бешеными животными важно спасти покусанное животное от заражения бешенством. Поэтому эти раны луч­ше всего немедленно подвергнуть не только основательному прижиганию, а даже выжиганию каленым железом или аппаратом Пакэлена. Вообще же с покусавшим и покусанным животным поступают согласно инструкции по борьбе с бешенством.

При укусах ядовитыми змеями, наносимых чаще в области конечностей, вначале применяют бинтование выше места укуса с целью уменьшения вса­сывания яда, затем производят высасывание яда из раны кровесосной бан­кой, в дальнейшем рану обрабатывают гипертоническим (10%) раствором NaCl.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ

149

Для поддержания сердечной деятельности, которая всегда страдает при отравленных ранах, назначают камфору, кофеин, физиологический раствор подкожно и внутривенно. Хорошо действует переливание крови. К а л ь-м е т т предложил для лечения антизмеиную сыворотку, добытую от лоша­дей, иммунизированных против смертельных доз змеиного яда. Эту сыворотку впрыскивают в вену или под кожу и как лечебное и как предохранительное средство против укусов змей.

Огнестрельные раны1. Раны, произведенные огнестрельными снарядами, пулями, дробинками и осколками всякого вида снарядов, называются ог­нестрельными. Огнестрельные травмы по их происхождению делятся на ра­ны, причиненные ручным огнестрельным оружием, и раны, нанесенные сна­рядами артиллерийского оружия.

Ручное оружие (ружье, револьвер) заряжается на войне пулями различ­ных систем, и характер ранения находится в очень большой зависимости

Рис. 36. Входное от- Рис. 37. Выходное от- Рис. 38. Рана задней конеч-

верстие огнестрель- верстие огнестрель- нооти лошади, раненной

ной раны. ной раны с сильно ра- гранатой (Ф р ё н е р). ворванными краями.

от системы пули, но общие признаки всех пулевых ранений хотя и варьиру­ют, но в принципе остаются одними и теми же. Пулевая рана сходна со сме­шанной, колото-ушибленной раной. Края огнестрельных ран напоминают края ушибленных: они неровные, припухшие, с незначительным омертвением, в окружности их иногда находят кровоподтеки, характерным же для них является то, что вокруг входного отверстия раны иногда можно заметить следы ожога и импрегнацию частицами пороха. Сходство их с колотыми ра­нами выражается в том, что они представляют собой как бы длинный канал с незначительным наружным отверстием. Но это в сущности не канал, а очень сложная, неправильная полость. При проникновении пули в организм животного она может пробить какую-либо часть его тела или насквозь, и тогда рана называется сквозной, или тело пробивается частично, не наск­возь, и пуля остается в глубине тканей, — в этом случае рана носит назва­ние несквозной, слепой раны. Всякая сквозная рана имеет два отверстия: входное и выходное. Входное отверстие имеет круглую форму и, в зависимо­сти от величины пули и сократимости кожи, может быть очень незначитель­ным: края его носят следы более или менее сильного ушиба, особенно когда пуля на излете или обладала вообще малой живой силой. Выходное отверстие

1 Глава «Военно-полевая хирургия» выделена в «Частную хирургию», поэтому мы касаемся здесь только принципиальных сторон военно-полевых ранений.

150

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

всегда больше входного, нередко с разорванными, вывороченными краями (рис. 36, 37 и 38).

Иногда выходных отверстий не одно, а два или больше, что зависит от дробления пули на два и несколько кусков, из которых каждый может дать свое отверстие. Пулевой канал, соединяющий оба отверстия (при известной длине), никогда почти не бывает прямым: он зигзагообразен с неровными стен­ками (рис. 39).

Извилистость направления канала зависит от: 1) разной плотности и ха­рактера тканей, встречающихся по пути пули, 2) живой силы самой пули и 3) формы пули. Часть мягких тканей, как мускулы и подобные им, пробивает­ся пулей насквозь, часть, как сухожилия, связки и т. п., обходится, как бы огибается. Кроме того, вследствие могущего иметь место изменения поло­жения мускула после ранения, изменяются также направление и форма пулевого канала.

АВ — извилистый ход пуле­вого канала; А ~- входное отверстие; В — выходное от­верстие; К— кость; О —■ ко­жа и подвижчая клетчатка; Ж — мышцы.

Несквозная рана получается, когда пуля при по­лете не обладает достаточной живой силой, чтобы про­бить насквозь тело животного, и застревает в нем. Поэтому же у слепых огнестрельных ран имеется только одно входное отверстие. В таких случаях часто возни­кают затруднения при определении местонахождения пули, что бывает иногда необходимым. С этой целью, если пуля не находится вблизи входного отверстия, не прощупывается и нет данных подозревать локализацию ее в противоположном входному отверстию направле­нии, самое лучшее — прибегнуть к рентгенизации жи­вотного в нескольких положениях. Этот способ дает очень хорошие результаты при выяснении местонахож­дения пули и в корне подрывает привычку врачей обязательно зондировать пулевую рану. В настоящее время к зондированию раны обычно не прибегают из предосторожности занести в нее инфекцию.

Из видов пулевых ран следует упомянуть еще опоя­сывающие, или обходные, раны, бывающие как сквоз­ными, так и слепыми. Этот вид ран получается при ранении оружием сравнительно слабого боя, когда пуля, пробивая кожу, не может пробить встретившегося препятствия в виде кости или твердой эла­стической или хрящевой ткани и продвигается в направлении наименьшего сопротивления, чаще по рыхлой клетчатке под кожей, или расщепляет дру­гие ткани и, таким образом, скользит сравнительно поверхностно, пока не дойдет до противоположной стороны и не выйдет наружу, разрывая кожу или оставаясь в подкожной клетчатке. В первом случае она будет сквозная, во втором — слепая.

Общие основные признаки раны (зияние, боль и кровотечение) при огне­стрельных пулевых ранах не всегда ясно выражены. Зияние входного отвер­стия обычно очень небольшое, а иногда отверстие трудно даже найти, а зия­ние выходного отверстия зависит от того, насколько велика была живая сила пули при выходе ее из тела и произвела ли она разрывное действие на ткани животного. Случается, что пуля встретила кость, раздробила ее, а увлекае­мые ею осколки производят огромные разрушения тканей, лежащих на пути их движения, и образуют обширные выходные отверстия, представляющие собой кратерообразные раны с развороченными краями. Такие выходные от­верстия имеют очень большое зияние (рис. 37). Боль в момент ранения обыч­но незначительна, особенно вначале. Бывают случаи, например, у людей, когда раненый человек сам не замечает своего ранения и начинает чувство­вать боль только тогда, когда на рану укажут ему его соседи или он увидит на месте ранения кровь, уже пропитавшую одежду. Но значительные разру­шения тканей, конечно, сопровождаются и сильной болью, вызывающей не-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ 151

редко общий шок, ведущий иногда к смерти. Кровотечение из раны, если пулей не поврежден большой сосуд, обычно незначительно. Очень часто ог­нестрельные ранения дают, однако, внутренние кровотечения, когда нару­шается целость какого-либо из внутренних органов — печени, селезенки, почки. В таких случаях животное нередко погибает от острой анемии в связи с шоком.

Течение огнестрельных ран бывает различно в зависимости от: 1) важ­ ности пораненного органа, 2) характера самой раны, а главным образом 3) степени инфицирования раны. Что касается первого условия, то всякому понятно, какая существует разница между повреждением только группы мус­ кулов и поранением одного из органов грудной или брюшной полости: в од­ ном случае больному не грозит быстрая смерть, а во втором — раненое жи­ вотное может немедленно погибнуть. *

Характер раны имеет большое значение для ее клинического течения: если рана сквозная, почти прямая и не имеет по своему ходу больших раз­рушений тканей важных органов, то это сильно благоприятствует нормаль­ному заживлению. Рана же с зигзагообразным каналом, по ходу которого имеются значительные разрушения тканей, и оканчивающимся большим кратерообразным выходным отверстием, может дать всякие осложнения, и заживление ее затягивается на очень долгие месяцы.

Третье условие является одним из самых важных. Инфекция может быть занесена в рану первично или вторично. Первичное занесение инфекции обусловливается как самой пулей, так и загрязнением кожи животного и нахо­дящейся на нем упряжи. Сама по себе пуля является, конечно, неасептичной. Нередко на ее поверхности находят большое количество возбудителей инфек­ции, но эта инфекция счищается при выходе пули из оружия, смывается током воздуха во время полета пули и ослабляется иногда в своей вирулентности при сильном нагревании пули. Во время внедрения в ткани пуля обтирается также о глубокие слои кожи и других более поверхностно расположенных тканей, вследствие чего рана всегда наиболее инфицирована в наружных ча­стях, в глубине же она часто остается почти не инфицированной. Это и дало повод проф. Бергману считать рану, нанесенную современной пулей, асептичной. Но если кожа животного содержит на себе большое количество грязи, пыли, а вместе с ними и инфекции, то все это при движении пули пере­носится вглубь и вызывает инфицирование раны, приводя к различного рода осложнениям и даже гибели животного. Особенно тяжело протекает рана, инфицированная частями сбруи (хомута, седелки, подкладки от седелки, шлеи и др.). Увлеченные пулей и занесенные в глубь раны, они дают очень серьезные осложнения в форме обширных нагноений и затеков.

Но инфекция может быть занесена и вторично при неправильном лече­нии и уходе за раной, особенно при исследовании ее зондами, пальцами и т. п., в силу чего не рекомендуется, особенно вначале, зондировать пулевую рану. Если рана не сквозная, тупая, и пуля застряла в теле животного, то в этом случае возможны два положения: или пуля занесла с собой инфекцию или неинфицированная пуля проникла в рану асептичной. В первом случае сильная инфекция, обычно через 2—4 дня, а иногда и позже, проявляется тяжелыми симптомами нагноения: повышением температуры, угнетением и др. Но если пулей занесена слабо вирулентная инфекция, то очень часто ор­ганизм, немедленно реагируя на раздражение реактивным воспалением, бы­стро образует вокруг пули с слабой инфекцией молодую грануляционную ткань, которая успевает образовать капсулу. В этой капсуле до выработки микроорганизмами вредных токсинов пуля совместно с инфекцией может ос­таваться иногда долгое время, а именно до момента ослабления жизнеспособ­ности ткани данного места или всего организма в целом, представляя таким образом только механическую помеху для функции органа, заключающего в себе эту пулю, и locus minoris resistentiae с очагом латентной ин­фекции,

152

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

Но когда жизнеспособность ткани в силу каких-либо причин ослабевает, то инфекция начинает развиваться, стенка капсулы частично омертвевает, разрывается, а содержимое ее изливается и инфицирует окружающую ткань. Это ведет, в зависимости от важности ткани и органа, к тем или другим серьез­ным последствиям. Если капсула разрушается где-либо вблизи внутренних органов и гной попадает в одну из полостей организма —брюшную или груд­ную, — то дело чаще всего кончается смертельным исходом.

Чрезвычайно важные явления происходят в тканях, когда пуля, остав­шаяся в ране, будучи сама стерильной, не занесла с собой инфекции или же когда микрофлора, занесенная ею, настолько невирулентна, что организм животного, благодаря своей способности вырабатывать бактерицидные ве­щества и большое количество микрофагов, убивает инфекцию и, таким обра­зом* аутоасептизирует поле раны. Когда застрявшая в теле животного пуля не инфицирована и раневой канал также асептичен, происходит быстрое за­живление раневого канала, и пуля как бы врастает в ткань. Вначале вокруг пули, как и вокруг всякого инородного тела, происходит асептическое реак­тивное воспаление, и отмечается быстрое образование грануляционной ткани. В дальнейшем появляется рубец, очень тесно соединенный с поверхностью пули. Это тесное соединение пули с рубцовой тканью, окружающей ее, играет впоследствии роль фиксатора, и пуля остается совершенно неподвижной в течение неопределенного времени. Этот процесс, как показали исследова­ния проф. Березовского, очень часто имеет место при ранениях свин­цовыми пулями и сравнительно редко встречается при ранениях панцир­ными, обол очечными пулями, которые весьма нередко сопровождаются ослож­нениями. Это явление объясняют тем, что в тканях свинец окисляется и окис­лы его, действуя обеззараживающим образом, содействуют асептизации место­нахождения пули, тогда как при оболочечных пулях этого не происходит. Гистолого-бактериологические исследования показали,что при свинцовой пуле или вообще куске свинца даже из панцырной пули вся окружающая свинец ткань представляет собой соединительнотканную капсулу, тесно сросшуюся с пулей или куском свинца. Как сама пуля, так и окружающие ее части в этих случаях нормальны, ткань не отечна, ничем не инфильтрирована. Ни ткань, ни свинец не содержат в себе никаких бактерийных начал и вполне асептичны.

При исследовании панцырных оболочечных пуль или их оболочек наблю­дается другая картина: в большинстве случаев вокруг пули или только ее оболочек обнаруживается соединительнотканная капсула. Эта капсула и окружающая ее ткань отечны и сильно инфильтрированы; вокруг капсулы оказывается значительное количество грануляционной ткани; нередко между капсулой и пулей (внутри капсулы) находили различное количество гнойного содержимого, что, конечно, и способно дать в последующей жизни животного осложнения. Эти исследования имеют важное значение при решении вопроса, как поступить с оставшейся в теле животного пулей: оставить ее в нем или удалить тем или иным хирургическим методом. Если можно допустить, что пуля или вообще куски свинца асептичны и если они механически не мешают функции органа, то их удалять не следует. Если же они, по всем данным, не могут быть признаны асептичными, а кроме того, предполагается, что пуля панцырная или уже имеются данные для заключения, что они дают где-то в глубине нагноение (о чем обычно говорит температурная кривая и отказ животного от нормального пользования органом, где предполагается нахож­дение пули), то в таком случае необходимо стараться удалить пулю соответ­ствующей операцией.

Лечение. Вопрос о лечении ран, наносимых всевозможным огне­стрельным оружием, имеет чрезвычайно важное значение, но мы рассмотрим только основные принципы лечения ран, причиненных огнестрельным оружием.

Рассматривая общие принципы терапии огнестрельных ран, необходимо упомянуть о двух основных методах лечения их: активном и пассивном (кон-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

153

сервативном). Под активным методом лечения понимают немедленное актив­ное вмешательство врача-хирурга: исследование раны, определение место­нахождения снаряда, извлечение пули, осколков, необходимые для этого операции и т. д. Под пассивным методом лечения разумеют главным образом асептико-антисептический метод лечения, при котором глубокого исследова­ния раны пальцем, зондом, вынимания из глубины раны снаряда, немедлен­ных разрезов и т. д. не допускается, а применяется только наружная очистка раны, возможная ее асептизация, асептическая повязка и покой раны.

Со времен нашего русского знаменитого хирурга Н. И. Пирогова вначале укрепился и занял исключительное положение консервативный ме­тод. Предостережение Пирогова «от исследования пулевых ран пальцами, от извлечения осколков и вообще от всякого травматического на­силия» аккуратно выполнялось врачами. Но в последнюю мировую войну выяснилось, что необходимо использовать оба метода лечения в зависимости от характера и места ранения, вида ранящего снаряда и предполагаемой ин­фекции. При пулевых ранениях, когда нет значительных разрушений тка­ней, применяется главным образом консервативный метод лечения: ране и окружности раны делается тщательный хирургический туалет, после чего на рану накладывается асептическая повязка, или она вначале очищается, дезинфицируется, чаще 5—10% Tinct. jodi, а потом на нее уже накладывается асептическая повязка, и ей дается полный покой. Извлечение пули произво­дится только по мере необходимости и после полного успокоения травма­тического воспаления раны, а иногда и после ее заживления. Но если налицо большие разрушения тканей, а в ране находятся значительные осколки артиллерийских снарядов, части одежды, сбруи и предполагается присутствие в ране большого количества вирулентной инфекции, то применяется актив­ный метод лечения: рана и окружность ее очищаются от грязи и пыли, де­зинфицируются, из нее удаляются все осколки снаряда, разрушенные мерт­вые ткани и делаются стоки для экссудата. Сама рана тщательно дезинфици­руется различными дезинфицирующими растворами, например, жидкостью Дакена, поСопешко: Jodi puri 1,0, Kal. jodati 5,0, Spirit, vini 120,0, Aq. destillat. 300,0 MDS; или Natr. bicarbonic. 5,0, Spiritus vini 35,0, Aq. destillat. 75,0 MDS; или Spiritus vini 60,0, Sol. formalini 1:3 000—240,0 MDS и т. д. После этого рана дренируется, на нее накладывается асептическая по­вязка, и ей предоставляется полный покой или же лечение раны продолжают методом хлорирования по Коррейль-Дакену. При повреждении мягких тканей в первые 12 часов после ранения, где возможно, применяют главным образом метод Фридриха (полное вырезывание инфицированных краев раны). Если же существует обоснованное предположение, что рана впол­не асептична, то прибегают к закрытому способу лечения, края раны сшивают и лечат исключительно по правилам асептики.

Рассмотрев общие положения об огнестрельных ранах, коснемся вкратце вопроса о ранах, получающихся в результате воздействия современных обо-лочечных пуль, артиллерийских снарядов и некоторых других. Современные оболочечные пули отличаются тем, что они часто производят разрушительное разрывное действие, особенно при ранении мягких паренхиматозных органов, как например, печени, и полостных органов при наполнении их жидкостью, как желудок, мочевой пузырь, сердце во время диастолы.

Существуют различные объяснения разрывного действия оболочечных пуль, но наи­более правильное из них дает теория гидродинамического действия снаряда и значение деформации пули в теле животного.

Теория гидродинамического действия пули на обыкновенный сосуд основана на том, что удар, нанесенный снаружи, по одной какой-либо точке стенки сосуда, наполненного жидкостью, передается последней на все остальные точки поверхности этого сосуда. Это доказывается трафаретным опытом с жестянками. Берут три одинакового размера же­стянки, крепко закупоренные пробками: одну — пустую, другую — наполненную гигро­скопической ватой, сильно.смоченной водой и представляющей как бы консистенцию мозга, и третью — наполненную водой и стреляют в них из трехлинейной винтовки с

154

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

а 6 с

Рис. 40. Опыт с пробиванием пулей жестянок:

а — пустая жестянка; Ъ — жестянка, наполненная мокрой ватой; с — ка, наполненная водой.

расстояния 100 шагов. В результате попадания в каждую банку оказывается: на пустой жестянке — два небольших отверстия, входное и выходное, пробка осталась в жестянке; на жестянке, наполненной мокрой ватой, — входное и выходное отверстия, пробка выле­тела, разрыв по боковой стенке на месте спайки; ,на жестянке, наполненной водой, вход­ное и выходное отверстия оба с выпяченными кнаружи, разорванными краями, пробка вылетела, сильный разрыв по боковой и поперечной стенке на месте спайки, дно сильно вы­пячено наружу (рис.40). Тот же эффект полу­чается, если взять для опыта три черепа: один— пустой сухой, другой — просто голову от трупа и третий — с полостью, наполненной вместо мо­зга водой, причем все отверстия черепа долж­ны быть закрыты. После выстрелов (и попаданий) с расстояния 50—100 шагов из современной винтовки результат по­лучается следующий: пустой череп имеет два пулевых отверстия — входное и выходное без каких-либо других на­рушений; оба других черепа оказываются разорванными на мелкие осколки. Разби­рая оба опыта, видим, что удар пули в пустом черепе (или сосуде) не отражается на остальные точки черепной коробки, так как нет жидкости, передающей его силу. В сосуде с ватой или черепе с мозгом удар пули уже передается полужидким веществом во все точки сосуда или черепа, почему и получается сильное разрушение стенок того и другого. В сосуде и черепе с водой, которая является наилучшим передатчиком силы удара пули, разрушение является наибольшим. Этим опытом легко объясняются случаи, когда пуля, попадая в желудок, наполненный полужидким содержимым, или в сердце в диастоле, в мочевой пузырь, наполненный мочой, разрывает их на части, но те же органы получают только по два незначительных отверстия — входное и выходное, если они были пусты и если сердце было в систоле.

Рис. 41. Деформация пули:

А ■— оболочечная пуля, начиная с цельной пули и кончая ее разрывом на несколько кусков; В — простая свинцовая пуля—-цельная и ее де­формации.

Деформация пули бывает очень разнообразна и зависит, с одной стороны, от самой пули, когда она умышленно неправильно сделана (оболочка неплотно прилегает к свин­цу, или оболочка надреза­на, или же оболочка по­лучила надрезы во время вылета пули из дула ружья) и, с другой сторо­ны, от свойств ткани, с которой пуля встречается (деформация или разрыв на несколько частей при встрече с костью). Дефор­мация или разрыв на не­сколько частей дают "столь­ко ранений, сколько ку­сков получилось от пули. Иногда пуля раздробляет кость, и осколки самой кости, увлекаемые пулей, сильно разрушают встре­чающиеся по пути ткани животного (рис. 41).

При изучении действия современной пули на ткани оказывается, что когда она не производит разрывного действия и не деформируется} то, благо­даря своему очень небольшому размеру в поперечнике (6—8 мм), она легче

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ 155

пробивает ткань и дает очень незначительное отверстие, которое иногда не замечается даже самим раненым. В плоских мускулах происходит разъ­единение волокон; толстые мускульные массы получают большие разрушения (они тем больше, чем дальше мускул отстоит от входного отверстия); пуле­вой канал проходит таким образом, что в начале толстого мускула имеется меньшее входное отверстие с гладкими краями, а в противоположной стороне образуется разорванное выходное отверстие большего размера. Раны сухо­жилий, фасций и соединительной ткани являются чаще, щелеобразными, то же относится и к связкам, если не происходит полного разрыва .их близ места прикрепления. Раны в костях получаются в зависимости от формы и плотности строения ткани; плоским костям чаще свойственны раны в виде круглых отверстий с радиально расположенными трещинами; на трубчатых костях наблюдаются: а) в диафизах—главным образом раздробление в виде буквы X, причем осколки, увлекаемые вперед, нередко производят значи­тельные разрушения мягких тканей; б) в эпифизах — дырчатые круглые входные отверстия, воронкообразно расширяющиеся в сторону выхода, где нередко обнаруживается оскольчатое выходное отверстие.

Раны черепных костей очень опасны. Они редко бывают дырчаты, чаще всего получаются оскольчатые раны с смертельным исходом. Раны тонких кишок характеризуются дырчатостью, а толстых — большей частью широ­кие, лоскутные и разорванные. Это зависит от степени наполнения кишок содержимым: если количество его незначительно, что бывает редко, то получаются и дырчатые раны. Течение ран, нанесенных оболочечными пуля­ми, зависит от формы, которую имеет получившаяся рана: если она сквозная, не имеет значительных разрушений, пулевой канал не загрязнен инфекцией, то обыкновенно течение благоприятное и животное через 3—4 шестидневки выздоравливает. Но если пулей причинены значительные разрушения, то все зависит от места и силы разрушения, и нередко на излечение животного, а главное, на возможную его эксплоатацию в дальнейшем ставится prognosis pessima, и оно отправляется на бойню. Раны, наносимые старыми свинцовыми пулями, отличаются только тем, что они часто сопровождаются меньшим разрушением тканей и симптомы и лечение их более легкие и подходят под общие огнестрельные ранения.

Раны артиллерийскими снарядами, ручными гранатами и бомбами различных наименований могут наноситься содержимым бомбы или гранаты (различного калибра и формы пульки), или осколками разорвавшейся оболочки снаряда, или, наконец, находящимися вблизи предметами, увлекаемыми обеими составными частями гранаты или бомбы. Ранение первыми ничем не отличается от ранений свинцовыми пулями, почему мы рассматривать их не будем, а перейдем к ранениям осколками, оболочками гранаты и др. Эти ранения наичаще представляют собой ушибленно-рваные раны. Раны, произведенные артиллерийскими снарядами, могут быть разной формы и величины. Имея по своей сущности характер ушибленно-рваных ран, они требуют к себе самого серьезного отношения. Течение их почти всегда со­провождается осложнениями. Вследствие загрязнения инфекцией самого ра­нящего предмета и наличия благоприятной почвы для развития микрофлоры в ране, они большей частью инфицированы. Д-р П л а н т изучил 62 случая ранений гранатными осколками: по удалении этих осколков из раны он их исследовал бактериологически и только в 16 случаях нашел осколки сте­рильными, в остальных же 46 случаях были найдены микроорганизмы — как аэробы, так и анаэробы. В 3,2% случаев были установлены бациллы те­тануса, в 17,7% — некротическая бацилла Френкеля, в 4,8% — ба­циллы злокачественного отека, в 3,2% —стафилококки, в 19,3% —ба­циллы, вызывающие некроз кожи, и сапрофиты. Гной этих ран содержал в 5 случаях бациллы Френкеля, 2 раза бациллы злокачественного отека, 1 раз бациллы тетануса и 1 раз бациллы, подобные тетанусу. Исходя

156

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

из вышеприведенных статистических данных, эти раны всегда следует рас­сматривать как инфицированные и принимать немедленно соответствующие меры лечения, указанные в общей части лечения огнестрельных ран.

Раны дробью очень сходны с обыкновенными пулевыми ранами. Отличие их заключается в том, что они обыкновенно являются очень маленькими и множественными, имеют почти незаметные входные отверстия и проникают на небольшую глубину. Но если выстрел был сделан на близком расстоянии, то дробинки внедряются,в тело животного кучей и дают широкую зияющую рану. Такая рана часто загрязняется пыжом и представляет очень серьезное повреждение, протекающее с большими осложнениями и нередко несущее гибель животному. Лечение каждого отдельного ранения дробью обычно не предпринимается, так как чаще всего дробинки асептичны, а во втором слу­чае при кучном поражении прибегают к лечению, применяемому при инфици­рованных ранах.

Осложнения ран при заживлении

При заживлении ран, главным образом по вторичному натяжению (per secundam intentionem), могут встретиться всевозможные отклонения от правильного хода этого процесса. Эти отклонения являются результатом воздействия или чисто внешних причин или внутренних, зависящих от со­стояния пораненного животного: его возраста, состояния упитанности, об­щего состояния здоровья. Внешние причины могут быть разделены на две группы: 1) причины «асептического» характера и 2) причины инфекционного характера. Группа причин асептического характера, в свою очередь, раз­бивается на механические, химические и термические. Вторая группа при­чин инфекционного характера сводится к проникновению в раны и развитию в них различных бактерийных начал, вызывающих нередко не только ос­ложнения в заживлении данной раны, но даже угрожающих жизни живот­ного.

Нормальное заживление тканей (per granulationem) происходит, как мы знаем, следующим порядком: грануляции равномерно разрастаются как со дна, так и с боков раны и постепенно закрывают дефект, образованный при нарушении целости тканей. Более старые грануляции постепенно сморщи­ваются, стягивают края раны, уменьшая, таким образом, количество грану­ляционной ткани, необходимой для полного восстановления целости ткани. При выполнении дефекта грануляции сплошь покрываются эпителием, чем и заканчивается заживление.

От этого нормального хода заживления могут быть разные отклонения, требующие вмешательства врача для направления заживления на нормаль­ный путь.

Неравномерные грануляции чаще всего наблюдаются, когда в заживле­нии раны участвует не одна, а несколько различных тканей, которые дают неодинаковый рост грануляций и как следствие этого — неравномерность заполнения дефекта. В таких случаях обычно прибегают к методу прижига­ния излишних грануляций ляписом, Cuprum sulfuric, каленым железом и др. Если это плохо помогает, переходят к удалению грануляций но­жом, ножницами, острой ложечкой, а в дальнейшем сдерживают рост высу­шивающими средствами и, таким образом, выравнивают рост грануля­ций.

Тощие (вялые) грануляции. При ранах с обширной площадью раневой поверхности нередко отмечается очень плохое разрастание грануляций; по­верхность остается ровной, гладкой и блестящей, а дефект не выполняется. Такое состояние раны мы часто находим у истощенных старых животных, или же оно является результатом патологического состояния всего орга­низма. Ясно, что прежде чем лечить поврежденное место, необходимо обра­тить внимание на общее состояние здоровья животного и при обнаружении л определении какой-либо болезни вначале принять меры к ее устранению,

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ

157

поднятию общего питания и вообще жизнеспособности организма и парал­лельно с этим осуществлять местное лечение. Местно на рану рекомендуется употреблять раздражающие: легкие прижигания ляписом, Tinct. jodi, 01. terebint. gallic, Tinct. aloes et myrrhae aa, компрессы из Spirit, vini и др. Очень хорошо действует применение ртутно-кварцевой лампы Баха в соче­тании с лампой Соллюкс (красный фильтр).

Слишком пышные грануляции (дикое, мясо, саго luxurians). С этим яв­лением при заживлении ран приходится сталкиваться очень часто. Грануля­ции при этом не только выполняют дефект, но выпирают на поверхность раны, давая иногда весьма причудливые формы разращений. Такое явление обычно сопровождает всякое более или менее затянувшееся заживление раны, когда оно переходит в хроническую форму. Эта затяжка есть обычно результат: 1) или плохой асептизации раны, 2) или заражения ее какой-либо инфекцией, дающей хронический воспалительный процесс (актиномикоз, ботриомикоз), 3) или нахождения в глубине раны какого-либо инородного тела, преимуще­ственно омертвевшего куска глубжележащей ткани. Для достижения сте­рильности раны применяются сильные антисептические средства, чаще там­пон из Tinct. jodi, 10% йодоформ-эфира, асептическая всасывающая повязка; лампа Баха в сочетании с лампой Соллюкс — красный фильтр и т. д. Для устранения второго положения обычно прибегают к ножу, уда­ляя все, даже подозрительные в смысле заражения ткани, и потом лечат обыч­ным открытым или закрытым асептическим методом. Очень хорошо действуют в этом случае лучи Рентгена; нередко приходится прибегать к даче внутрь препаратов иода. При третьем положении, когда в глубине раны при иссле­довании оказывается мертвая ткань, что бывает нередко, прибегают к опе­рации удаления мертвого куска или ножом или острой ложечкой. По устра­нении причин, затягивающих заживление, уничтожают излишние разрос­шиеся грануляции и лечат смешанным открытым методом. Нам часто при­ходится иметь дело с излишним разращением грануляций при заживлении основы кожи копыта. Для удаления их мы обычно прибегаем к ножу или к аппарату Пакэлена, после чего накладываем антисептическую или асепти­ческую, но обязательно давящую повязку. Этот метод в большинстве случаев приводит к полному заживлению.

Эритичеекие грануляции. Это явление встречается сравнительно редко и заключается в том, что растущие грануляции очень чувствительны, крово­точивы и нередко цианотичны. Эритическая форма грануляций в большинстве случаев сопровождает различные ненормальности в самой ране. Нередко поддерживают воспаление инородные тела в глубине раны, мертвые ткани или гнойная инфекция, дающая сильное нагноение. Для лечения этой формы осложнений необходимо удалить первопричину данного явления, после чего вырезают обычно ножом грануляции, прижигают их ляписом или аппара­том Пакэлена. В дальнейшем рану лечат открытым способом, применяя асеп­тику, метод высушивания присыпками, отражательную печь и др.

Неполное рубцевание раневых грануляций. Иногда случается, что де­фект раны быстро заполняется, но грануляции не превращаются,как обычно, в эпителизующуюся рубцовую ткань, а остаются в положении открытых гра­нуляций: не происходит эпителизации, и рана переходит в язву. Это есть ре­зультат: 1) повторного действия причины, вызвавшей рану, или 2) постоян­ных раздражений раны, т. е. недостаточности ее покоя, или 3) внутренних процессов, когда организм ненормален и подвержен какому-либо серьез­ному конституционному заболеванию, или 4) когда поверхность раны об- _ ширна и эпителий не может покрыть ее целиком. В таких случаях назначают прижигания краев раны Argent, nitric, а дальше прибегают к лечению раз­ными медикаментарными средствами и физиотерапии.

По исследованиям Фишера, прекрасным средством для возбужде­ния эпителизации является Scharlach rot, точно так же Azadermin, Azoda-len, Amidoasotoluol в форме 8% мазей. Очеиь хорошее действие при этом