138 Травматические повреждения — травмы

влияют главным образом биохимически местно на ткань, на ее клетки Р. Э. С, тепла они дают очень мало и оно действует поверхностно. Вследствие воз­действия на кожу, результатом чего является перевод эргостерина в витамин D, они улучшают общее состояние организма, повышают тонус ретикуло-эндотелиальной системы, уменьшают раздражимость нервных окончаний, т. е. боль, усиливают распад белков тканей, подвергшихся некрозу, а при инфекционных процессах действуют бактерицидно на микрофлору. Ясно, ко­нечно, что, когда нам нужно воздействовать на больную ткань, именно в этом смысле, мы и будем пользоваться лампами, дающими ультрафиолетовые лучи. К таким лампам следует отнести в первую очередь ртутно-кварцевую лампу Баха, которой мы пользуемся наичаще, и лампу Иезионека.

К терапии ультрафиолетовыми лучами, как и ко всякому методу лече­ния ран, нельзя подходить шаблонно, а всегда следует индивидуализировать процесс, т, е, принимать во внимание общее состояние организма, биологи­ческое состояние раны и фазу развития ее. Применение в небольших дозах лучей лампы Баха дает очень хорошие результаты во второй фазе дегидрата­ции раны. Эти лучи тонизируют ткань (особенно кожу), усиливают ее регене­ративную способность и окончательное оформление рубца, что значительно уменьшает время заживления раны.

Инфракрасные лучи считаются теплыми лучами, увеличивающими ме­стную температуру; проникновение их в ткани возможно на глубину до 5 см. Терапевтический их эффект сводится к воздействию на сосуды облучаемой области, сопровождающемуся активной гиперемией, что улучшает питание клеток и стимулирует их борьбу с инфекцией, а также вызывает ускорение процессов регенерации и дегенерации в облучаемом участке. Кроме этого, тепло является сильно высушивающим фактором и способствует образова­нию обычно поверхностного струпа, являющегося, с одной стороны, защи­той раны от внешних раздражений, а с другой—средством, отсасываю­щим экссудат раны из ее полости, т. е. моментом, определяющим направле­ние тока жидкости наружу из раны, что является очень важным для благо­приятного течения раны.

Все сказанное оказывает очень большое влияние и на нервную систему облучаемой области: она успокаивается, боль уменьшается. Эти лучи в наи­более чистом виде мы получаем от лампы «электроотражательная печь», лам­пы Галля и «Диамант»; первой из них мы пользуемся наичаще. Инфракрас­ные лучи не следует применять по шаблону, а также с указанным учетом фаз и состояния раны. Их следует применять в переходной стадии, или во вто­рой фазе развития раны.

В настоящее время установлено, что гораздо больший положительный эффект при лечении ран получается при использовании не исключительно одних каких-либо лучей, а разных комбинаций их, т, е, сочетания ультрафио­летовых и инфракрасных в определенной очередности и дозировке для каж­дого данного случая.

Большой популярностью в ветеринарной практике пользуются лампы: Соллюкс большой и Соллюкс малый, дающие главным образом ин­фракрасные лучи и видимые лучи, а также лампа Минина, обладающая теми же свойствами. Очень часто также употребляется дуговая лампа «Прожек­тор», дающая инфракрасные лучи, видимые лучи и очень небольшое количе­ство ультрафиолетовых лучей. Лампа Соллюкс имеет разные фильтры, поз­воляющие, в зависимости от цели, усиливать влияние того или иного спектра. Все эти лампы очень часто употребляются при разных формах гнойных вос­палительных процессов. Лампа Минина показуется при небольших ранах с чисто местной реакцией и слабой инфекцией. Лампа Соллюкс рекомендуется при более глубоких и обширных инфицированных ранах, когда нужно и бо­лее глубокое действие тепла. «Прожектор» оказывает хорошее действие при обширных поверхностных инфицированных ранах, когда требуется быстрое, высушивание раны.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

139

Применение только что перечисленных ламп показуется при наступлении переходной, или же второй, фазы развития раны ■— фазы дегидратации —■ и нив каком случае в первой фазе развития ран — гидратации. «Прожектор» дает хороший эффект при лечении второй и особенно третьей степени ожо­гов, когда важно получить быстрое образование защитного слоя сухой корки из раневого секрета при высыхании иногда очень обширных обожжен­ных мест.

Электротерапия при лечении ран применяется главным образом в форме ионтофореза, диатермии и УКВ-терапии. При применении диатермии не сле­дует упускать из виду, что при острогнойных процессах она может явиться толчком к распространению инфекции. Поэтому нельзя допускать примене­ние диатермии по шаблону. Она может быть рекомендована при затяжных гнойных ранах, или ранах в фазе дегидратации, когда плохо идет гистолиз и отторжение мертвых участков в ране, ее очищение и регенерация ткани. Диатермия применяется только при глубоких гнойных затяжных процессах в области холки лошадей, в суставах и т. п. В последнее время начали при­менять ультракоротковолновую терапию, которая действует более глубоко и верно, а кроме того, не сопровождается такими частыми ожогами кожи и даже более глубоких тканей, как диатермия. Применение УКВ-терапии при лечении ран производится при условии: чтобы рана во время процеду­ры была хорошо закрыта повязкой, а не открыта (Шишов).

Действие диатермии и УКВ-терапии на рану основывается на образова­нии тепла в тканях, через которые проходит электроток. Это вызывает ак­тивную гиперемию, улучшение питания тканей, усиление их защитных средств, уменьшение болей, ускорение отторжения и аутолиза мертвых тка­ней и усиление регенеративной способности пораженного участка ткани. Особенно хорошо и верно это достигается УКВ-терапией, которая, кроме того, обладает большой бактерицидностью (III и ш о в). УКВ-терапию с успехом применяют и в первой фазе развития процесса в ране, когда нужна быстрая и более продолжительная гиперемия и быстрое уменьшение болей в пораженном участке.

В комбинации с диатермией, грязетерапией, инфракрасным облучением очень часто употребляют ионтофорез. Применение ионтофореза основано на перемещении ионов медикаментарного средства, применяемого при данном заболевании в пораженную ткань, в данном случае в ткань раны. Чаще всего для ионтофореза при лечении гнойных ран используют препараты иода, йоди­стый калий или натрий. Ионы иода, переведенные в пораженные инфекцией ткани, действуют на нее губительным образом, клетки же пораженной ткани тонизируют, улучшая также и регенеративный процесс в ране. При дряблых грануляциях в ране назначают ионтофорез с CaCl, чтобы ионы кальция уплотнили в пораженной ткани грануляции.

Лучи Рентгена, как известно, являются очень сильным биологическим фактором — раздражителем, — могущим довести клеточные элементы ткани даже до некроза. Как установлено, чувствительность разных тканей и кле­ток к лучам Рентгена не одинакова: 1) особенно чувствительными являются клетки эмбрионального характера с большой способностью к размножению и росту (клетки злокачественных опухолей — рак, саркома); 2) клетки, мало диференцированные в морфологическом и функциональном отношении; 3) чувствительными являются также вообще молодые клетки, особенно в пе­риоде размножения — кариокинеза. Менее чувствительны клетки, хорошо диференцированные во всех отношениях. На этой градации воздействия лу­чей Рентгена на разные клетки тканей, а следовательно, и органов основывает­ся и их применение. При этом нужно помнить, что сила воздействия лу­чей стоит в прямой зависимости от их дозировки, что лучи действуют не не­медленно, а часто через значительный промежуток времени (несколько дней, а иногда даже месяцев) и что лучи Рентгена обладают кумулятивным дей­ствием.

140

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

Работавшими с лучами Рентгена при лечении ран установлено, что ма­лые дозы лучей, примененные в первой фазе течения ран, препятствуют пол­ному развитию воспаления в ране, а во второй фазе они возбуждают защитные средства организма и ускоряют образование барьера из клеток Р. Э. С, а также процессы распада мертвых клеток. Эти же дозы улучшают процессы гранулирования в ране и образование рубца, т. е. ускоряют процессы зажи­вления ран.

Указанные свойства лучей Рентгена и используются при лечении ран. Но всегда нужно помнить об указанных свойствах лучей, быть очень и очень осторожным в дозировке их и назначать лучи Рентгена не раньше переход­ной фазы, а преимущественно во второй фазе развития раны с учетом общего состояния организма животного.

Гидротерапия при лечении ран. При лечении ран вода употребляется чаще всего в качестве растворителя разных медикаментарных средств, воздействующих на рану: при местных ваннах, согревающих ком­прессах, промываниях, обмываниях и т. п. Сравнительно редко при лечении ран применяется гидротерапия как общий раздражитель организма для его общей тонизации.

В ветеринарной практике большое распространение имеют согревающие компрессы. Они делаются или просто из воды или из растворов разных меди­каментарных средств: 2—5% раствора соды, 2—3% раствора креолина, ли­зола, 5—20% раствора ихтиола в 40—50% растворе спирта; 1 : 500 •— 1 000 раствора марганцевокислого калия, сулемы и т. д. Согревающий дезинфи­цирующий компресс на рану служит могучим и дешевым средством воздей­ствия на ткань раны: он вызывает гиперемию, улучшает питание ткани, тони­зирует клетки Р. Э. С. и местные защитные средства организма, способствует гидратации ткани и ускоряет процессы распада и отторжения некротических тканей. Нельзя злоупотреблять согревающим компрессом, чтобы не вызвать сильного раздражения и мацерации кожи, а также и перераздражения са­мой пораженной ткани. Согревающие компрессы показуются в первой фазе течения раны, при стадии гидратации невозможно, в переходной, но не во вто­рой (дегидратации). Конечно, когда нужно получить обострение процессов в ране (при затяжном ее течении), мы также применяем согревающие компрессы.

Местные ванны рекомендуются главным образом при ранениях конечно­стей животных. Обычно употребляют дезинфицирующие теплые ванны в 40— 50°, продолжительностью от 15 до 30 и максимум 45 минут. Эти ванны дей­ствуют и на микрофлору раны растворенным в воде дезинфицирующим сред­ством, а давая тепло и вызывая гиперемию, улучшают состояние раны. Вы­мывая же из раны все продукты распада и гнойный экссудат, ванны очищают рану, стимулируют ее регенерацию и заживление вообще.

Лечение ран парафинотерапией. Парафинотерапия относится к термотерапии, отсюда и основание к применению парафина при лечении ран. Ткань раны переносит температуру парафина в 80—90°; яв­ление это объясняют свойством парафина как очень плохого проводника тепла быстро образовывать при охлаждении, вследствие соприкосновения с кожей или вообще тканью, более плотную пленку, защищающую ткань от высокой температуры вышенаходящихся слоев расплавленного парафина, а также одновременным образованием слоя пара между тканью и плотной пленкой. Парафин как плохой проводник тепла сохраняет образующееся тепло в ткани раны, что способствует появлению активной гиперемии, улуч­шению питания и тонизации защитных средств организма в области раны. По нашему мнению, парафин обладает и некоторой радиоактивностью, также положительно действующей на местную ткань.

Высокая температура парафина при применении непосредственно на 'ра­ну отрицательно действует на микрофлору раны, понижает ее вирулентность, чем и ускоряет стерилизацию раны. При применении парафиновых повязок

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ

141

немалое значение имеет получающаяся при этом компрессия (давление) на участок под повязкой. Компрессия здесь является равномерной в силу запол­нения жидкой массой парафина всех неровностей пораженного места. Она возникает постепенно по мере остывания парафина. Благодаря наличию воз­душной прослойки между тканью и парафином ткань может свободно выде­лять в это пространство жидкие части, экссудат, и таким образом освобож­даться от ненужных продуктов.

Указанные свойства парафина дают большой простор в применении его при лечении инфицированных ран. Непосредственно на раны он употребляет­ся в качестве заливок или per se, или к нему прибавляют сильно дезинфи­цирующие медикаментарные средства, например, риваноль, трипафлявин (1:100—200), 2% бриллиант грюн и др. Этот метод применяется как в первой фазе развития инфицированных ран для их стерилизации и создания необ­ходимого покоя, так и при затяжном течении ран, когда нужно получить улучшение питания ткани и обострение процесса. Обычно его применяют при открытом лечении ран. Применение парафиновых повязок как вспомогатель­ный метод часто практикуется в комбинации с другими способами лечения (диатермия, лампа Баха, грязетерапия) для поддержания активной гипере­мии, улучшения регенерации пораженной ткани и более быстрого заживле­ния раны. Перед наложением парафиновой повязки кожа выстригается или выбривается, тщательно очищается, высушивается и только тогда смазывает­ся нагретым до 60—65° парафином, обертывается непроницаемым слоем, по­том слоем простой ваты и бинтуется. После снятия парафиновых повязок тка­ни, бывшие под повязкой, необходимо массировать и защищать их на 1—2 ча­са теплой повязкой. Парафинотерапия применяется нами в клинике с весны 1934 г. (в Омске) при лечении ран, ушибов, артритов, тендовагинитов и т. п. При умелом пользовании она дает весьма утешительные резуль­таты.

Гряз е- и глинотерапия при лечении ран употребляется сравнительно с рассмотренными методами редко: в случаях больших фиброз­ных разрастаний ткани, при затяжном течении для обострения процесса и возможно более полного аутолиза и рассасывания разросшейся ткани. Следует только упомянуть, что глину в лечебных целях лучше применять не в чистом виде, а с солями кальция, т. е. тонкий сухой порошок глины смеши­вать с 10% водным раствором соли Са и эту полужидкую массу наносить на пораженное место, предварительно обрив и очистив его. Массу грязи, торфа или упомянутого состава глины употребляют нагретыми от 45 до 55°. Грязь удерживается повязкой в течение г/2—1 часа первые 2—3 дня и 1—2 часа —в последующие.

Нередко применяют комбинированные методы лечения грязями или глиной с электро- и светотерапией.

Рассмотрев наиболее часто употребляющиеся методы лечения инфици­рованных ран и принимая во внимание крайнее разнообразие их, различие в течении и развитие их через целый ряд стадий при своем заживлении, сле­дует сказать, что нельзя исключительно придерживаться какого-то одного из указанных методов, а в каждом отдельном случае необходимо использовать наиболее соответствующий способ в зависимости от раны, ее характера, те­чения, стадии развития, характера инфекции и состояния как пораженной ткани, так и всего организма, т. е. необходимо строго придерживаться инди­видуализации раны. В основу же лечения следует положить профилактику раны, особенно ее первичную обработку, асептику во всем ее объеме и наряду с ними применять уже тот или другой, наиболее подходящий для данного случая, в данное время и при данной обстановке, метод лечения, т. е. чис­той асептики, или, что бывает чаще, смешанный метод лечения, метод по­вязки или открытый метод лечения раны. Считаем нужным подчеркнуть необходимость более частого применения физиотерапевтических методов при лечении ран.

142

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

Закончив изложение общих данных о ранах, переходим к рассмотрению отдельных видов их.

Резаные и рубленые раны наносятся главным образом ножами, острым железом, топором, саблей, лемехом плуга или сохи на пашне и другими пред­метами. К ним с полным правом могут быть причислены и операционные ра­ны. Они характеризуются линейным направлением, ровными краями и не-поврежденностью ткани, окружающей рану. Наибольшая глубина и наиболь­шее зияние резаных ран наблюдаются в их середине. Концы таких ран в смысле глубины постепенно сходят на-нет (хвостики ран). К ним относятся лоскутные и карманные раны и раны с потерей вещества, полученные вслед­ствие различных положений наносящих травму режущих предметов. У руб­леных ран один из концов обычно является более глубоким, нежели другой, чем они и отличаются от резаных. Кроме того, вследствие приложения боль­шой силы при нанесении рубленой раны, ткани в окружности травмы сильно сдавливаются, и часто даже происходит слабый ушиб их, почему иногда в окружности и особенно глубокого конца раны замечаются кровоподтеки. При рубленых ранах нередко наблюдаются нарушения целости глубже ле­жащих тканей, не исключая и костной ткани.

Смотря по направлению ран относительно оси травматизированного ор­гана, их делят на продольные, поперечные и косые. Все признаки, харак­теризующие рану вообще, в резаных ранах выявляются особенно резко. Зия­ние сильнее всего выражено в поперечных ранах, когда рассекаются муску­лы, которые сокращаются по направлению к местам прикрепления (вслед­ствие разъединения волокон) и увеличивают, этим разъединение краев раны— зияние. Боль при этих ранах небольшая: интенсивность ее велика главным образом в момент поранения, и боль быстро утихает при соединении краев ран сшиванием. Кровотечение, вследствие почти одновременного, быстрого поранения всех стенок сосудов, обычно значительное. При резаных ранах жи­вотное часто теряет большое количество крови, и у него возникает острая ане­мия. Этот признак требует пристального внимания и немедленного принятия мер к остановке кровотечения. При резаных ранах очень часто наблюдается поранение мускулов, сухожилий и нервов, сопровождающееся, в зависимости от важности пораненного органа, очень тяжелыми функциональными рас­стройствами в движении животного и нередко обусловливающее необхо­димость его ликвидации.

Лечение этих ран производится в зависимости от: 1) давности нанесения раны (свежая рана, нанесенная недавно, или старая, нанесенная сравни­тельно давно) и 2) загрязнения ее, т.е. инфицирована она или нет. Свежую и чистую рану необходимо лечить закрытым, чисто асептическим методом, дабы получить заживление per primam intentionem. При нарушении целости мышц и сухожилий накладывают этажный шов, вначале на мышцу или сухо­жилие, а потом на кожу. При поранении нерва, на что указывает быстро наступающий паралич области распространения пораненного нерва, необ­ходимо наложить шов и на концы нерва для их соединения на случай, если не произойдет непосредственного сращения его периневриума, чтобы через цен­тральный конец нерва мог восстановиться и периферический. Но такое вос­становление, к сожалению, происходит чрезвычайно длительно, и если пере­резан особенно важный нерв и парализуется, например, целая конечность или область, то лечение таких животных экономически невыгодно, и их при­ходится ликвидировать. Вообще же, как правило, эти раны заживают хо­рошо и без осложнений. Старую и уже загрязненную рану лечат открытым методом, но при соблюдении полной асептики, а в случае необходимости де­лают стоки для экссудата. Обыкновенно и эти раны заживают легко и без больших осложнений.

Колотые раны получаются вследствие воздействия различными остроко­нечными предметами: иглами, гвоздями, вилами, штыками, кинжалом, ко­лом, острым куском дерева и др. Колотые раны характеризуются обычно не-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ 143

большим продольным и поперечным диаметром при чрезвычайно различной глубине — от небольшой до очень значительной.

Колотая рана представляет собой канал, являющийся точным воспроиз­ведением конфигурации ранящего предмета. По форме канала колотые раны делятся на чисто колотые, колото-резаные, колото-рваные и колото-ушиблен­ные. Чисто колотые раны получаются вследствие раздвигания тканей острым концом колющего предмета и возникают в результате уколов острыми бу­лавками, швейными иглами, иглами от шприцов, тонкими троакарами, острыми тонкими гвоздями. По удалении ранящего предмета ткани сокра­щаются, принимают нормальное положение, и часто по истечении очень не­значительного промежутка времени трудно бывает найти место укола. Иногда колющий предмет ломается в глубине раны и своим присутствием наносит зна­чительный вред как окружающей ткани, так и всему организму. Колото-ре­заные раны наносятся остроконечными предметами с режущими боковыми по­верхностями, как например, кинжалы, шпаги, перочинные ножи. Каналы этих ран образуются не только на почве раздвигания тканей, но и их разреза, поэтому такие раны часто осложняются сильными поранениями больших кровеносных сосудов и значительным кровотечением из них. Колото-рваные раны наносятся острыми предметами с тупыми краями при условии действия силы не только в глубину, но и в сторону. Канал раны при действии силы в сторону расширяется за счет разрыва окружающих тканей. Кровотечения при этих ранах часто не бывает, но рана обычно инфицируется и всегда плохо заживает. Колото-ушибленные раны причиняются предметами и орудиями с тупыми концами и неровными тупыми краями, как например, колья, ос­трые куски дерева, железа, железные и деревянные вилы и т. д. Канал таких ран характеризуется не только раздвиганием, но и разрывом тканей с силь­ным их ушибом. Этот вид колотых ран представляется наиболее серьезным и опасным, так как очень часто вместе с ранящим предметом в травму заносит­ся и инфекция, находящая здесь благоприятные условия для своего развития и вызывающая тяжелые расстройства не только пораненной ткани, но и всего организма и являющаяся нередко причиной гибели животного. Серьезность колотых ран зависит не только от глубины их, но и от места и органа, под­вергшегося ранению. Мы считаем сравнительно легкими так называемые про­стые колотые раны, когда повреждается не особенно ответственная мягкая ткань, например, •мышечная, сухожильная, вообще соединительная, и очень серьезными — проникающие колотые раны, когда канал раны достигает ка­кой-либо из серозных полостей организма — полости сустава (что очень часто бывает у животных), грудной полости, брюшной и др. Если канал асептичен, то дело чаще кончается благополучно; если же он инфицирован и инф*екция занесена в полость, то процесс протекает и кончается нередко очень тяжело, до летального исхода включительно.

Клинические признаки колотых ран разнятся в зависимости от вида ра­нения.

При наличии чисто колотой раны мы вначале часто не наблюдаем ни­каких клинических признаков: ни боли, ни зияния, ни кровотечения. При­знаки могут явиться потом, если рана инфицирована и начинается гнойное воспаление канала раны или если в ране остался обломок колющего предмета, например, иглы. Нередко эти обломки начинают, как говорят, блуждать по всему телу.

Автор наблюдал случай с собакой, проглотившей иглу; игла, проколов пищевод, проталкиваемая силой движений последнего и других мускулов, вышла близ грудной кости, вызвала здесь реактивное гнойное воспаление, закончившееся абсцессом, после раз­реза которого она и была извлечена. Нам известны многочисленные факты попадания ост­рых предметов в сетку рогатого скота. Эти предметы последовательно прокалывают стенку сетки, потом диафрагму и близлежащую часть сердечной сорочки, вызывая этим травматический перикардит, а в конце концов миокардит, дающий специфическую кар: тину этого заболевания. На рис. 31 показана фотография коровы, у которой я диагности­ровал травматический перикардит с характерным его внешним признаком — сильным оте-