128 Травматические повреждения—травмы

Рана, в которую проникла инфекция достаточной сипы и в достаточном количестве для развития ее в травматизированной ткани, называется инфици­рованной, Несомненно, конечно, что для развития проникшей в рану инфек­ции должны быть подходящие условия как в самой ране, так и со стороны ор­ганизма, Мы знаем, что абсолютно асептических ран нет, что всякая рана в той или иной степени инфицирована, Но если сама инфекция не обладает сильной вирулентностью, количество ее незначительно, в ране нет подходя­щих условий для развития инфекции, нет главным образом мертвых тканей как питательной среды для микробов, а организм молодой и жизнеспособный, продуцирующий для борьбы о микроорганизмами достаточное количество клеточных элементов и бактерицидных веществ, — то инфекция не разви­вается, погибает, победа остается за организмом, и рана заживает per pri-

mam intentionem,

Но очень часто в нашей практике встречаются инфицированные раны, в которых сила и количество самой инфекции значительны и представляют к тому же все благоприятные условия для ее развития: края раны нежиз­ненны или даже мертвы, в ране находится значительное количество кровяных сгустков, а сам организм ослаблен какими-либо хроническими болезнями, истощен, стар и мобилизует недостаточно средств для борьбы с инфекцией, В таких случаях инфекция в ране начинает быстро развиваться и уже оконча­тельно ослабляет силы организма, а нередко приводит его к гибели. В раны может проникать всякая инфекция, но мы преимущественно встречаемся с вне­дрением в них гнойной и, к счастью, сравнительно редко гнилостной инфек­ции. Первая обусловливается кокками разных видов, стрептококками и стафилококками, а вторая — гнилостными бактериями.

Раны с развившейся инфекцией характеризуются определенными приз­наками, 1. Гнойная кокковая инфекция дает сильное гнойное воспаление краев раны, значительный отек окружающих ее тканей, местную повышенную температуру вокруг раны, сильную болезненность ее краев и окруя^ающих частей; края сильно гиперемированы и часто покрыты грязным гнойным на­летом; из раны вытекает большое количество гнойного экссудата; общая тем­пература, например, крупного животного иногда повышена до 39—40°, а аппетит его уменьшен, 2. Еще более сильную реакцию вызывает гнилостная инфекция, развивающаяся обычно быстро и бурно; края раны представляются часто сухими, с обильным количеством мертвой ткани, пропитанной сильно зловонными газами, газы иногда скопляются также и в окружающей ткани, почему она при пальпации крепитирует, Из раны истекает не гнойный экс­судат, а ихорозная жидкость. Края раны и окружающая ткань сильно при­пухшие, отечные, цианотичные, Иногда наблюдается сильная болезненность их, а иногда ее совершенно нет, что зависит от общего состояния животного и от быстроты омертвения пораженного участка. Животное угнетено, безуча­стно к окружающему, аппетит у него совершенно отсутствует, общая темпе­ратура тела животного всегда скачкообразно поднимается до 40—41° и выше, Лечение инфицированных ран. Все методы лечения инфицированных ран рассчитаны главным образом на заживление per granulationem; рану при этом или не сшивают или сшивают частично, а полость ее оставляют откры­той. Методов лечения инфицированных ран очень много, но врачу следует усвоить основной принцип — это индивидуальный подход к ране на основе знания ее биологии, фазности течения и учета общего состояния больного ор­ганизма и нарушенной в целости ткани. Такой подход предохраняет лечащего врача от многих грубых ошибок по отношению к больному, а самого себя от переживания неприятных минут.

Первое, что необходимо всякой инфицированной ране, как очагу инфек­ционного воспаления, — это покой. Создание необходимых условий покоя для раны должно сопровождаться отказом от методов исследования, очистки и лечения раны, связанных с ее сильной травматизацией. Сюда относятся: зондирование раны, промывание и смазывание ее сильными органотропными

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ 129

дезинфицирующими растворами, грубое дренажирование и тампонада раны, злоупотребление острой ложечкой для выскабливания раны и т. д. Вторым актом в отношении инфицированной раны должно быть обеспечение хороших стоков для гнойного экссудата, уничтожение карманов, затеков и т. п., где может скапливаться и задерживаться гной. G этой целью прибегают к раз­резам карманов и затеков в наиболее низких местах с последующим дре­нажированием раны. Дренаж является механическим раздражителем, почему и в пользовании им должен быть устранен всякий шаблон. Он показуется только в случаях необходимости, например, при глубоких ранах, при лечении методом хлорирования. Дренаж раны производится или с по­мощью стеклянных, гуттаперчевых и других дренажных трубок -или с по­мощью марли (капельный дренаж). Дренаж безусловно необходим при ле­чении раны методом хлорирования или ему подобным.

Тампонирование раны марлевым тампоном рекомендуется только в слу­чаях возможности склеивания краев раны и закупорки выхода для гноя. При свободных краях раны тампонирование не применяется. Тампон и дренаж должны быть строго стерильны.

В настоящее время применяется очень большое количество методов ле­чения ран, из них мы рассмотрим только наиболее актуальные:

Метод лечения ран закрытый и открытый, с тампоном и бестампон-ный.

Лечение ран методами асептики, антисептики и смешанным.

Лечение ран методом Фридриха — иссечения инфицированных краев раны.

Лечение ран методом гипертонических растворов солей и др.

Лечение ран пастами, мазями, маслами, порошками и т. д.

Биологические методы лечения ран: антивирус Безредка, пиотера-пия, вакцинотерапия, серотерапия, протеинотерапия, аутогемотерапия, переливание крови, ферментотерапия, лечение ран простоквашей, метод Бира,

Лечение ран витаминами.

Лечение ран методом блокады нервов.

Физическая терапия ран: гелиотерапия, ультрафиолетовые, инфра­красные и смешанные лучи, разные виды диатермии, УКВ-терапия, грязе-терапия, гидротерапия, парафинотерапия, рентгенотерапия.

Метод лечения ран закрытый и открытый, с тампо­ном и бестампонный. В последнее время уделяется большое вни­мание вопросу, что следует предпочесть: открытое или закрытое ле­чение ран, т. е. нужна повязка для раны или нет? Обращаясь к истории этого вопроса, мы видим, что Листер своим могучим влиянием на хирургов и хирургию вообще закрепил положение об обязательности по­вязки при лечении ран. Но уже в конце прошлого века многие хирурги, применяя открытое лечение ран и получая при этом хорошие результаты, начали сомневаться в обязательности повязки для успешного заживления всякой раны.

В настоящее время хирурги разделились на два лагеря: одни говорят, что повязка необходима для всякой раны, так как она предохраняет рану от грубых раздражений и загрязнений, сберегает в ней необходимую теп­лоту, а главное, сохраняет все выделения, которые дают молодой ткани, с одной стороны, питание, а с другой — стимул для усиленной регенерации, а кроме того, способствуют ослаблению вирулентности инфекции (Вир и др.). Другие стоят на точке зрения открытого лечения ран, утверждая, что открытый метод дает возможность воздействия на рану воздуха, высу­шивающего рану и убивающего своим кислородом ее анаэробную инфекцию. Кроме того, воздействие света, а с ним ультрафиолетовых и тепловых лу­чей стимулирует регенерацию молодой ткани и губительно действует на жизнь и рост микрофлоры раны; на открытой ране легко усилить влияние высушивания аппаратом «Фен» и проводить все методы физиоте-

9 11. И- Кадыков

J 30 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

рапии ран: гелиотерапию, искусственную фототерапию, электротерапию и т. д. Следует указать, что при применении этих методов необходимо учитывать не только вид и характер раны, но и фазу развития процессов в ране, Закрытый метод при лечении ран обычно применяют в первой фазе развития процессов в ране, в фазе гидратации, сильной влажности пора­женных тканей, когда влага является необходимой для нормального течения процессов в ране. Особенно это важно при глубоких инфицированных ранах. Открытый метод лечения ран применим главным образом во второй фазе развития раны, когда происходит процесс усиленной регенерации и дегидра­тации, уплотнения ткани, особершо молодой грануляционной. Очень хорошо применять открытый метод лечения при обширных, но не глубоких ранах, но врачу-ветеринару в силу экономических соображений, а часто за невоз­можностью наложить повязку животному на место ранения, приходится при­менять и при других видах ран главным образом открытый метод лечения. Несколько слов о тампоне и бестампонном лечении. Основное правило ле­чения ран — это дача покоя ране, отсюда ясен вывод, что тампон как ино­родное тело в ране, ее постоянный раздражитель, не может быть рекомендо­ван, на него нужно смотреть только как на вынужденное зло, почему зло­употребление им, что можно наблюдать еще до сих пор у многих ветработни-ков, должно быть ликвидировано. В ветеринарии тампонада чаще приме­няется для остановки кровотечения. При лечении ран тампонада должна при­меняться только в исключительных случаях, когда, например, края раны склеиваются, сжимаются и задерживают содержимое раны в ее полости. В слу­чаях, где нет угрозы задержания секрета раны, должно применяться беетам-понное лечение.' Тампон должен быть обязательно стерилен, доходить до дна раны и быть умело приготовленным — рыхлым, иначе он теряет смысл от­водящего канала для секрета раны.

Асептический метод лечения ран, преследующий цели про­филактики, требует устранения всего того, что может занести инфекцию в рану, т, е, все, что может соприкасаться с раной, должно быть асептично, обеззаражено. Асептика называется сухой, когда для очистки раны употреб­ляется сухой стерильный материал, и влажной, когда используется стериль­ная изотоническая жидкость или смоченный в ней стерильный материал. Асеп­тика начинается с туалета раны: вокруг краев раны осторожно и коротко остригаются или выбриваются волосы, кожа очищается иод-бензином 1:1000 или спиртом с эфиром и смазывается Tinct, jodi. Затем рана бережно очищает­ся стерильным материалом или сухим (сухая асептика) или смоченным в сте­рильном физиологическом растворе (влажная асептика), и на рану накла­дывается, чтобы излишне не раздражать ее, отсасывающая стерильная по­вязка. Частых перевязок делать не следует. В дальнейшем при перевязках очистка ран призводится так же или сухим материалом или смоченным сте­рильным физиологическим раствором или с помощью заливок (Ol, vaselini), Этот метод, имеющий колоссальное преимущество перед другими в смысле предоставления внешнего покоя ране и предохранения ее от заноса вторично! инфекции, оставляет борьбу макро- и микроорганизма, так сказать, один на один, без всякой посторонней помощи. При сильном макроорганизме и слабо вирулентной инфекции он хорош и дает положительные результаты. Но когда инфекция очень вирулентна или организм слаб (надорван), то послед­нему необходима помощь извне для уменьшения количества и силы ин­фекции. В таких случаях одной асептики недостаточно, и вместе с ней при­ходится применять общие методы тонизации организма (аутогемотерапия, серотерапия) и метод антисептики.

Лечение ран методом химической антисептик! основан на губительном действии некоторых химических медикаментарных средств на инфекцию. Различают методы поверхностной и глубокой антисеп­тики. При пользовании этим методом необходимо учитывать свойства са­мого химического вещества, которое должно удовлетворять следующим ус-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

131

ловиям: 1) оно должно быть сильно бактерицидным, 2) не должно убивать и сильно раздражать клеточных элементов ткани, на которую оно действует,

разрушительная сила вещества не должна теряться в раневом отделяемом,

оно не должно обладать ни местным, ни общим токсическим действием и 5) оно должно стимулировать регенеративную способность ткани.

Поверхностная антисептика применяется на поверхность раны. При этом редко берут антисептические вещества per se, а чаще в различных рас­творах. Действие их на рану продолжается или очень недолго (при протира­ниях, промываниях, смазываниях) или длительно, например, при методе хло­рирования и ему подобных, а также при присыпках.

Особого внимания заслуживает метод хлорирования раны по Кор-рейль-Дакену; принцип его заключается в длительном воздействии на инфекцию раны дезинфицирующими средствами, из которых употреб­ляется приготовленная особым способом жидкость, содержащая в своем рас­творе активный хлор (0,25—0,50%), губительно действующий на инфек­цию. Жидкость Коррейль-Дакена наливается в сосуд, из которого она, каплями стекая через гуттаперчевую трубку в специально прилажен­ный дренаж, должна орошать все отроги полости раны в течение долгого времени. Жидкость готовится так:

&. Natr. carbonic, sice. . . . 30,0 2. Calcii hypochlorosi .... 60,0

Natr. bicarbonic ..... 24,0 Aq. fontanae 1500,0

Aq. fontanae 1 500,0

Оба раствора смешиваются, взбалтываются в течение 15 минут, затем жидкость фильтруют и нейтрализуют прибавлением уксусной кислоты. Ней­трализация должна быть возможно полной. На 100,0 жидкости расходуется приблизительно 1,5 acid, acetic. (О п о к и н). Жидкость должна храниться в темном прохладном месте.

Жидкость Коррейль-Дакена употребляется и в качестве там­понады на раны.

Вместо жидкости Д а к е н а многие авторы употребляют и другие растворы: риваноль — 1:1 000—2 000, акри- и трипафлавин 1 : 1 000; хлорацид 2% и др.

Из других методов наружной антисептики следует упомянуть о смазы­вании и орошении ран растворами дезинфицирующих средств: наичаще 5 — 10% Tinct. jodi, 10% йодоформ-эфир, 10% йодоформ-глицерин, 2—10% Ar­gent, nitric.

Смазывание и орошение ран дезосредствами, вследствие кратковремен­ного воздействия, дает незначительную задержку развития бактериальной флоры, но одновременно убивает и клеточные элементы ткани, почему и пока-зуется в качестве средства первой помощи при ранениях или когда необхо­димо получить раздражающее влияние дезосредства. Очень хорошо дей­ствует при кокковой инфекции раствор риваноля 1 : 400—600: с одной сто­роны, он сильно воздействует на инфекцию, а с другой — мало раздражает клеточные элементы ткани.

Дезинфицирующие присыпки и пудреты в настоящее время применяются главным образом при открытых ранах для высушивания их и прекращения сильного разращения грануляций. Для присыпок употребляются: йодоформ, ксероформ, танноформ, дерматол, а для сильной дезинфекции ран — 5—10% иод, 2% хлорацид, 2—5% Argent, nitric, бактерицид Збарского 1 : 2 000— 3 000.

Метод глубокой тканевой антисептики осно­ван:

1) на образовании антисептического кольца вокруг инфицированной раны, назначение которого состоит в том, чтобы задерживать дальнейшее распространение инфекции. Этот метод должен проводиться только дезове-ществами, с одной стороны, сильно бактерицидными, а с другой — не угне-9*

i 32 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

тающими и не убивающими клеточные элементы ткани, а только тонизирую­щими их. Способ применения — инъекция дезораствора в ткани, окружаю­щие инфицированную рану;

2) на воздействии дезосредства непосредственно на инфекцию и окру­жающую ткань при вливании раствора его в рану или полость после осво­бождения их от гнойных и некротических масс.

Наиболее употребительными и удовлетворяющими этим условиям яв­ляются растворы риваноля 1 : 400—1 000; растворы тропо- и акрифлавина 1 : 500—1 000. Замечено, что эти растворы, кроме бактерицидного эффекта, дают еще увеличение лимфоотделения и повышение тонуса ткани, не умень­шая лейкоцитоза.

Кроме химической антисептики, проф. Преображенским раз­работан и предложен для лечения инфицированных ран метод физической антисептики. Этот метод основан на вымывании инфекции из полости раны током раневого секрета, направленным наружу, а не внутрь полости раны. Для своего осуществления этот метод требует хороших стоков из полости раны и сухого гигроскопического материала для отсасывания из нее жид­кости. Материал должен быть стерилен и накладывается на рану в виде повязки. При хороших стоках из раны этот метод дает быструю очистку раны от инфекции и быстрое гранулирование ее и заживление. Его недоста­ток в том, что отсасывающая повязка довольно быстро наводняется жидко­стью из раны и перестает выполнять свое назначение, т. е. отсасывать жид­кость из полости раны.

Метод первичного иссечения, вырезывания ран (метод Фридриха). Лечение ран методом Фридриха имеет большое значение вообще, но в особенности в военно-полевой обстановке. Этот метод может быть назван методом радикального удаления инфекции с тканями. Он основан на том, что инфекция после попадания ее при нанесе­нии раны начинает развиваться в ране не сразу, а после определенного сро­ка — от 6 до 12 часов, в который она, как говорят, акклиматизируется, а если развивается, то только в поверхностных слоях раны. Этот метод особенно по-казуется в первые 6 часов после нанесения раны. Он требует применения пол­ной асептики. Вырезываются все края раны, отступая от линии их размоз-жения на несколько миллиметров (2—10 и более), в зависимости от времени нанесения раны (чем оно больше, тем разрезы должны быть дальше от краев), Разрезы нужно начинать с кожи и продолжать их в глубину. При иссече­нии тканей нужно особенно беречь края новой раны от загрязнений их ин­фицированными тканями старой раны, почему советуется делать послойное удаление инфицированных тканей и частую смену загрязненных во время операции ножей, пинцетов и других инструментов на стерильные. Метод применим главным образом на мягких тканях. В последнее время рекомен­дуют использовать этот метод при всех ранах. После вырезывания свежие края раны (в случаях более поздней операции подвергаются антисептической обработке 5%Tinct, jodi, 1 % раствором бриллиантовой зелени, или1 : 800 раствором риваноля и 1 : 3 000—5 000 бактерицида Збарского) и заши­ваются при соблюдении всех правил асептики. Заживление может произойти per primam intentionem. При сомнении в полной асептике рану полностью не зашивают, а оставляют сток. Кроме этого, не рекомендуется сшивать рану, когда получается сильное натяжение тканей сшиваемых краев раны. При таком положении обычно не получается заживления per primam intentio­nem, и края раны расходятся. Этот метод имеет большое профилактическое значение, особенно при заносе в рану анаэробной инфекции, что так часто наблюдается в военной обстановке. Применение этого метода не показано: а) при ранах с большой площадью поражения; б) при ранах, иссечение кото­рых в глубину не может быть произведено исчерпывающим образом; в) при ранах, иссечение которых сопряжено с необходимостью иссечения крупного кровеносного сосуда (артерии) или нерва (Р у ф а н о в).

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РА.НЫ 133

Метод лечения ран гипертоническими раство­рами солей и др. Метод гипертонических солевых растворов, пред­ложенный Райтом, основан на влиянии этих растворов на ток ткане­вой жидкости, направляющийся в сторону гипертонического раствора и способствующий этим вымыванию из тканей токсинов раневой инфекции и самой инфекции в полость раны (самоочищение раны). Райт применял 5% раствор NaCl с 0,5—1% Natr. citric, В дальнейшем средства, употребляю­щиеся при этом методе, были дополнены: 10% раствором NaCl, 10—25% раствором Magnes. sulfuric, citrici, 10% раствором Calc, chlorat. В настоя­щее время эти средства и самый метод подверглись изменениям и пересмотру проф, Рубашевым, который говорит и экспериментально доказывает, что в этом случае гораздо лучше действует 10% стерильный раствор жела­тины, а Соколовский считает, что все коллоидные вещества в гипер­тонических растворах могут играть ту же роль.

Гипертонические растворы применяются в форме орошений ран, влива­ний в них и тампонады. Следует только заметить, что 10% раствор хлори­стого кальция показуется при ранах, сопровождающихся пышными грану­ляциями, плохой эпителизацией, т. е. при второй фазе развития процессов в ране. При употреблении гипертонического 10% раствора стерильной же­латины и гуммиарабика наша клиника получила вполне удовлетворитель­ные результаты: раны быстро очищались, некротические ткани отторгались, грануляции заметно свежели.

Метод лечения ран вазелином, маслами, ма­зями, пастами. Цель этого метода заключается в обеспечении ране хорошего длительного покоя, без наложения животному повязки. Для этих целей употребляют или чистый стерильный вазелин, или же парафин, или 'же их смешивают аа или берут 1 часть парафина и 2 части вазелина. Как парафин, так и вазелин, кроме предоставления ране покоя и ограждения ее от внешних раздражений, влияют на бактерийную флору, задерживая ее раз­витие и уменьшая вирулентность, а также действуют и на ткань, стимулируя ее клеточные элементы. Перед употреблением эти вещества необходимо на­греть до температуры тела и даже выше и потом уже употреблять, наполняя ими полость раны и заливая ее края. Так же используются Ol. vaselini, 01. olivarum и др. Метод этот показуется и дает хорошие результаты при плохих эретических грануляциях и хорошо открытых ранах.

Аналогичным предыдущему является метод лечения ран пастами и ма­зями, который, кроме покоя раны, имеет целью воздействовать и на инфек­цию раны. Пасты, как и мази, часто употребляются с дезинфицирующе-обволакивающими веществами: йодоформом, риванолем, виемутом и др., иногда с прибавлением обезболивающих средств (новокаин). Метод паст реко­мендуется при свищах, затяжных глубоких ранах и заключается в том, что хорошо обработанная полость раны, из которой удалены все некротизиро-ванные ткани, тщательно смазывается жидкостью по рецепту: Jodofor. 10,0, Aether sulfuric. 25,0, Spir. methyl, 75,0, а после этого пломбируется па­стой: Bismuti subnitrici 8,0, Jodoformii 16,0, Paraffini liquidi8,0 MDS. В сра­внительно чистых случаях рана даже может быть зашита. Очень хорошо при глубоких свищевых ранах, например, в области холки лошади, действует паста по рецепту Bismuti subnitrici 36,0, Rivanoli 12,0, Paraffini liquidi 48,0 MDS.

При лечении ран неглубоких, но обширных и мало гноящихся часто употребляют мази с различными дезинфицирующими веществами, например: Pyoctanini coerulei 2,0, Acid, borici pulv. 8,0, Vaselini, Lanolini anhyd-rici aa 40,0 MDS; Rivanoli 0,5, Vaselini albi 50,0 MDS; Brylliant Grim 2,0, Va­selini, Lanolini aa 12,0 MDS и т, д.

Этими и подобными мазями смазываются края раны и сама рана, кото­рая оставляется без повязки. При ранах неглубоких, сильно гноящихся и из­дающих сильный запах, употребляются дезодорирующие, высушивадощие и