14

ЛЕКЦИЯ № 10

Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности План лекции

1. Топографо-анатомические особенности строения малого таза.

2. Операции на матке и придатках.

3. Операции на яичках.

4. Операции при фимозе и парафимозе.

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Ligg. sacrospinale и sacrotuberale соединяют крестцовую кость на каждой стороне с подвздошной и седалищной: Они превращают две вырезки на тазовой кости в большое и малое седалищные отверстия.

В полости малого таза выделяют две группы мышц: париетальные, выстилающие стенки таза, и висцеральные. К париетальной мускулатуре относятся: mm. iliopsoas, piriformis, obturatorius internus. Висцеральную группу образуют мышцы, имеющие непосредственное отношение к органам малого таза: mm levator ani, sphincter ani externus, coccygeus.

Мышцы, поднимающие задний проход, начинаются от внутренней поверхности лонной дуги и направляются к седалищной ости, вплетаясь в стенку прямой кишки, охватывая ее сзади и, таким образом, формируя тазовую диафрагму. Передние части мышц, поднимающих задний проход, не сходятся своими внутренними краями, и в пространстве между ними располагается мочеполовая диафрагма, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и двух окружающих ее фасциальных листков. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.

В полости малого таза выделяют 3 этажа:

1. Брюшинный.

2. Подбрюшинный.

3. Подкожный.

I. Брюшинный этаж таза – это нижний этаж брюшной полости, включающий в себя органы малого таза, покрытые брюшиной. С внутренней поверхности передней брюшной стенки брюшина переходит на мочевой пузырь и образует предпузырную складку, которая расправляется при наполнении мочевого пузыря. Далее у мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечное углубление – excavatio rectovesicale. У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, образуя пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina, а с матки - на прямую кишку, образуя маточно-прямокишечное углубление - xcavatio rectouterina (Дугласов карман).

II. Подбрюшинный этаж располагается между брюшиной и тазовой фасцией, покрывающей диафрагму таза.

Фасции таза

1. Тазовая фасция в целом является продолжением внутренностной фасции живота. В ней принято различать два листка – париетальный, выстилающий стенки малого таза, и висцеральный, образующий капсулы для внутренних органов. Тазовая фасция начинается на границе входа в малый таз, далее она направляется книзу и кнутри, покрывая внутреннюю запирательную мышцу, а затем верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, в переднем отделе она покрывает мочеполовую диафрагму, а в заднем – грушевидную мышцу. С боков от мочевого пузыря, у мужчин – от предстательной железы, а у женщин от влагалища и прямой кишки от тазовой фасции отделяются на обеих сторонах два висцеральных листка, идущих в сагиттальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади – крестцом и копчиком, с боков – сагиттальными пластинками тазовой фасции.

2. Апонвроз Денонвилье, который идет во фронтальной плоскости от дна брюшинного мешка к диафрагме таза, делит это пространство на две части: переднюю, содержащую органы мочеполовой системы и заднюю, содержащую прямую кишку.

3. Кроме этого, органы таза имеют футляры, возникающие за счет висцерального листка тазовой фасции, причем наиболее выражены капсулы предстательной железы – Пирогова-Ретция и прямой кишки – Амюсса.

4. Продолжаясь на промежность, тазовая фасция дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, которые носят название фасции промежности.

5. Предпузырная фасция имеет вид треугольника, вершиной обращенного к пупочному кольцу, а основанием направленного к мочевому пузырю. Его боковые стороны представлены облитерированными пупочными артериями. Он состоит из двух листков, между которыми по центру располагается мочевой проток, окруженный жировой клетчаткой.