Күйіктер мен үсулер
Күйіктер
Дене күйіктері балаларда жиі кездесетін жарақаттардың бірі. Жұмсақ тіндердің ауыр күйіктері көбіне өте жоғары температура немесе қышқыл, негіздердің әсерінен туындайды.
Сурет VI. 24. Жалыннан болған арқаның, бөксенің және санның күйігі
Жарақатты тудырушылар көбінесе: ыстық сұйықтықтар, от жалыны, қызған заттар.
Жасы 3-ке дейінгі балаларда күйік көбінесе бөкседе, арқада, жыныс мүшелерінде, сан беткейінде, сирегірек - басында, бетінде, мойнында, кеудесінде, іші мен қолында кездеседі.
Клиникасы. Жеңіл күйік кезінде бала қатты жылап, айқайлап ауырсынуын білдіреді. Ал, ауыр күйіктерде, керісінше, жалпы жағдайы ауыр болса да бала үн-түнсіз жатады, бет-әлпеті бозарып, көгеріп, пульсі жиіленіп, аяқ-қол мұздап, аузы құрғап, есі анық сақталады. Бұл ауыр күйік белгісі, яғни шоктың бар екендігін дәлелдейді. Алғашқы тәулікте күйіктің ауырлығы оның көлеміне байланысты болса, одан кейінгі тәулікте оның тереңдігіне де байланысты болады.
Күйік ауруының дамуында 4 мерзімді ажыратады: күйіктік шок, токсемия, септикопиемия, реконвалесценция.
Күйіктік шок фазасы, балаларда бірнеше сағаттан 48 сағатқа дейін созылуы мүмкін. Оның барысында эректильдік және торпидтік фазаларын ажыратады.
Эректильді фаза кезінде науқастар ауырсыну шағымын айтады, қалтырайды кейде айғайлап, қозуы мүмкін. Қан қысымы аздап көтеріледі, пульсі жиілейді.
Торпидтік фазада - науқас үн-түнсіз, шағым айтпайды қоршаған ортаның әсеріне немқұрайлы қарайды, шөлдеп, кейде құсады, қол-аяқтары мұздайды. Тері қабаттары бозарып, кіші дәретінің мөлшері азаяды. Шоктың патогенезінде жүйке жүйесінің қозуы, қан айналымының бұзылуына көп көңіл бөлінеді. Қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігінің бұзылуынан айналымдағы плазма мөлшері азаяды, қан қысымы төмендеп, гипоксия туындайды. Осының салдарынан олигоурия, немесе анурия пайда болады. Ем қолданылмаған жағдайда күйік шогы өлімге әкелуі мүмкін. Алайда, ем қолданылса, ауру шоктан шығып, токсемия фазасы басталады.
Токсемия фазасы. Бұл фазада 1-ші орынға интоксикация белгілері шығады. Күйген жара іріңдерінің, токсиндерінің қанға сіңуіне байланысты бауыр, бүйректерде дегенеративті өзгерістер пайда болады да науқастың жағдайын одан әрі нашарлайды.
Интоксикация кезінде аурудың ыстығы көтеріліп, жүрек-қан тамыр жұмысы нашарлап, анемия пайда болады.
Септикопиемия фазасы. Аумағы үлкен және терең күйіктерде жара іріңдеп, ағзаның инфекцияға қарсыласу қабілеті төмендейді, инфекция қанмен бүкіл ағзаға тарап септикопиемия фазасы туындайды. Бұл кезде дене қызуы өте жоғары көтеріліп, таңертеңгілік температураның кешкіліктегіден айырмашылығы 2-30-қа дейін жетеді. Гипопротеинемияның пайда болу салдарынан жара бозғылданып, тиіп кетсе қансырап, жазылуы нашарлайды. Жауырын, құймышақ айналасында іріңді жаралар пайда болады.
Реконвалесценция фазасы – күйіктен пайда болған жара бітіп, аурудың жалпы жағдайының қалпына келуі сәті деп есептеледі.
Диагностикасы. Анамнезге, күйік жарасының бар-жоқтығына және де аумағына байланысты.
Сурет VI. 25. Ланде -Броудар бойынша күйіктің ауданын анықтау тәсілі
Күйік дәрежесін анықтау үшін XXVII хирургтар съезінде қабылданған классификация қолданылады. Онда күйікті 4 дәрежеге бөледі:
I дәрежелі күйік – қызару, ісіну, терідегі айқын ауырсынумен сипатталады. Ісіну мен қызару басқанда жоғалмайды.
II дәрежелі күйік – күйген жердің қызаруы, ісінумен қатар сарысу толған жаралар пайда болады.
III дәрежелі күйік – төменгі тері қабатының жағдайына байланысты «а» және «б» түрлеріне бөлінеді.
IIIа дәрежелі күйікте, терінің ең жоғарғы эпителиядан тұратын және жартылай герминативтік қабаты жансызданады. Ал IIIб дәрежелі күйікте герминативті қабаттар толығымен өлі тінге айналады.
IV дәрежелі күйікте терімен қатар оның астында жатқан фасция, бұлшық ет, сіңір, кейде тіпті сүйек те өлі тінге айналады.
Күйген жердің аумағын анықтау үшін әр түрлі (Постников, Вейденфельд, Беркоу) тәсілдер қолданылады, алайда олар ересек адамдарға арналған. Балалар тәжірибесінде қолданылатын негізгі тәсіл - Ланде, Броудар және Уоллес ұсынған кесте болып табылады (кесте VI.1).
Кесте VI.1
Балалардағы күйіктің ауданын Ланде-Броудар бойынша
анықтау тәсілі (пайызбен)
Дене аймағы |
Баланың жасы (жылмен) |
|||||
1-ге дейін |
1 жас |
5 жас |
10 жас |
15 жас |
15-тен жоғары |
|
А - басының жартысы |
9,5 |
8,5 |
6,5 |
5,5 |
4,5 |
3,5 |
Б - бір санының жартысы |
2,75 |
3,25 |
4,0 |
4,25 |
4,5 |
4,75 |
В - бір жіліншігінің жартысы |
2,5 |
2,5 |
2,75 |
3,0 |
3,25 |
3,5 |
Емі: негізі жарақаттаушы заттың әсерін тоқтату, күйіктен болған жараны емдеу, оның іріңдеуіне жол бермеу болып табылады. Ең бірінші шокқа қарсы әрекет жүргізілуі қажет. Шоктың туындауына көптеген жағдайлар әсер етеді. Солардың ішінде баланың жасы, күйіктің аумағының әсері зор. Үш жасқа дейінгі балаларда күйік аумағы 5 , ал 3 жастан үлкен балаларда 10% артса немесе тыныс жолдарының күйігі болса (15) шок туындайды.
Шокқа қарсы қолданылатын шаралар:
күйдіретін заттардың әсерін тоқтату;
ауырсынуды басу үшін анальгетиктерді қолдану:
промедол 1 мг/кг (бірақ 1,0 мл аспау керек);
дроперидол 3 мг/кг;
анальгин;
супрастин.
ауыр жағдайда реанимациялық көмек көрсету:
жүрекке массаж, өкпені жасанды желдету, қан айналысын, тыныс алу жүйесінің жағдайын жақсартатын дәрілер беру; реополиглюкин немесе полиглюкин (10-15 мл/кг) құю;
оттегін беру;
жараға таза таңғыш салу.
1
2
3
4
5 Сурет VI. 26. Уоллес бойынша күйіктің
ауданын анықтау тәсілі:
1) бас-9%;
6 2) арқасы-18%;
3)кеуде-18%;
4) іші-18%;
5) қол-9%;
7 6) жыныс мүшесі-1%;
7) аяқ-18%.
Шоктың негізгі емі – инфузиялық терапия, ол баланың жасына, күйіктің аумағына байланысты өткізіледі. Инфузиялық терапия глюкозоновокаин, полиглюкин немесе реополиглюкин құюдан басталады. Олар тіндердің микроциркуляциясын, қан қысымын және жүрек жұмысын жақсартып, гиповолемияны болдырмайды. Ауыр жағдайда, инфузиялық емге қосымша - промедол, анальгин, дропериодол, натрий оксибутираты, эуфиллин, протеаза ингибиторлары, антигисстаминдер, кальций глюконаты, С, В, Е витаминдері, гепарин тағайындалады.
Инфузиялық ем, қышқыл-сілтілік (кислотно-щелочное) және су-электролиттік (водно-солевой) көрсеткіштерге байланысты өткізіледі. Гипопротеинемияны, гипохлоремияны және гипогликемияны дер кезінде анықтау үшін биохимиялық тексерулер жүргізілуі қажет.
Ауру, шоктан шыққаннан кейін, күйік жарасын емдеу басталады. Күйік жарасын емдеу тәсілдерін 3 топқа бөледі:
- жабық;
ашық;
коагуляциялық.
Жабық емдеу тәсілі балаларда қолданылатын негізгі ем. Оның негізі жараны тазалап, антисептиктермен жуып, өлі эпидермис қабатынан босатып, жарылмаған үлбіректерді түбінен кесіп, ішіндегі сұйықты шығарып, таза (стерильный) фурациллинмен, синтомицин эмульсиясымен, солкосерилмен таңғыш салу болып табылады.
Таңғышты 4-5 күнде бір ауыстырған жөн. Алайда, таңғышта ірің пайда болып, жаман иіс шықса, дене қызуы көтерілсе, оны ертерек ауыстырады.
Бірінші-екінші дәрежедегі күйіктер іріңдеусіз 2-3 аптада жазылады. Қайталап таңғыш салған кезде, өсіп келе жатқан нәзік эпителия қабатын жарақаттамауға тырысу керек. Жараның жазылу уақыты-өлі тіндерден тазалануына байланысты.
Жара тазаланғаннан кейін, оның беті жасанды, немесе ауто-, гомо-, гетеротерілермен жабылса жараның жазылу уақыты қысқарады.
Ашық Павлоцкий әдісі (күйік бетін таңғышсыз емдеу) балаларда сирек қолданылады. Бұл әдісте таңу салдарынан болатын ауырсыну, таңғыштан бөлінетін сасық иіс болмағанымен жазылу уақыты ұзаққа созылады. Себебі, жараның жазылу үрдісіне қотыр қабыршығының астында жиналанатын іріңдер кері әсер етеді.
Жара тезірек жазылу үшін гнотобиологиялық, микробсыз ламинарлы ауа ағымы бар камераларда қолданылады.
Коагуляциялық Никольский-Бетман әдісі бет, мойын, шат аралықтарының II дәрежелі күйіктерінде қолданылады. Ол үшін күйік беті өлі эпидермис қалдықтарынан тазалағаннан кейін жараны, 0,25-0,5% аммиакпен жуып, 5% танинмен, одан кейін 10% күміс нитратымен сүртеді, сөйтіп күйік беті аз уақыт ішінде қабыршықпен жабылады.
Никольский-Бетман әдісі қолданылғаннан кейін науқасты каркас астына жатқызып, оның ішіндегі температураны 240-250 шамасына жеткізеді.
Никольский-Бетман әдісінің ерекшілігі: пайда болған жара қабыршығы микробтардың тінге енуінен, ағзаны ақуыз және тін сұйықтарын жоғалтуынан сақтайды. Тағы да бір ерекшелігі, ауырсыну сезімін болдырмайды.
Күйік көлемі өте үлкен болғанда, токсемия, септикотоксемия фазаларында кешенді ем қолданылады. Қан және оның компоненттерін, ақуызды препараттарды құйып, гипопротеинемияны, анемияны болдырмау, инфекцияның алдын алу және онымен күресу шаралары жүргізілуі қажет.
Терең күйіктерде, өлі тіндерден тазалану бірнеше сатыдан өтеді. Таңу кезінде, өздігімен босаған өлі тіндер алынып отырады, ал егер өлі тін мен сау тін арасында айқын шекара пайда болса онда өлі тін кесіліп алынады (некрэктомия).
Ерте жасалған некрэктомия радикалды тәсіл болып табылады. Ол үшін науқас шоктан шыққаннан кейін өлі тіндерді толық кесіп алып тастап, жара бетін ауто-, гомо-, ксенотерілермен жабу қажет. Бұл тәсіл интоксикацияны азайтып, токсемия мен септикопиемияны болдырмайды. Сондықтан да шетінеу жиілігі бұл тәсілді қолданғанда 2 есе төмендеп, емдеу уақыты 2-3 аптаға қысқартылады. Күйіктің тереңдігін қарапайым әдіспен де анықтауға болады.
Егер күйік бетін басқан кезде өзгеріс болмаса, ол күйіктің терең екендігін көрсетеді. Некрэктомияны, тереңдігіне байланысты: жартылай, тері асты майына дейін, фасцияға дейін деп ажыратады. Жартылай (тангенциалдық) некрэктомия кезінде, өлі тін біртіндеп алынады. Фасцияға дейінгі некрэктомия, көбіне IV дәрежелі күйік кезінде қолданылады. Некрэктомиядан кейін аутодермопластика жасалады. Ерте жасалатын некрэктомияның ең тиімді уақыты жарақаттанудан соң 3-5 күн болып табылып ол аутопластикамен аяқталады.
Аутопластика IIIБ, ІУ дәрежелі күйіктерде жасалады. Аутопластика жасау үшін, жараның грануляциясы жақсы жағдайда болуы тиіс, ал гемоглобин көлемі 110 г/л, ақуыз 60 г/л төмен болмауы керек. Аутопластикаға қажетті теріні дерматомамен алып, шахмат кестесіндей тесіп жара бетін жабады.
Сурет VI. 27. Тері пластикасынан кейінгі күйік жарасының көрінісі
Ем шарты бұзылған жағдайда терең күйіктерде, аутопластика қолданылмаса күйік орнында келлоидті беріш пайда болады. Олар аяқ-қол буындарына жақын орналасса буын қимылы шектеледі.
Үсулер
Үсу - тері қабатында, немесе оның астында жатқан тіндерде төмен температураның ұзақ, немесе қысқа уақытта әсерінен болатын өзгерістер. Балаларда суыққа деген сезімталдылық әртүрлі. Ол ағзанің жағдайына байланысты болады. Үсік тудыратын негізгі фактор - ауа ылғалдылығы мен жел. Жоғары ылғалды ауа, жел, ауа температурасы нольден жоғары болса да үсікке шалдықтыруы мүмкін. Үсікті тудыратын себептердің бірі - қан айналысының бұзылуы, анемия. Сонымен қатар тар аяқ киім, қан айналысын тежеп үсігуді туындатуы мүмкін.
Үсу дәрежесі, жалпы және жергілікті болып бөлінеді. Жалпы үсіну балаларда маужыраған ұйқы басу жағдаймен көрінеді. Егер бұл кезде тиісті ем көрсетілмесе бас-миы, қан айналысы біртіндеп тоқтап, өлім туындайды.
Жергілікті үсік көбіне жалаңаштанған дене бөлігінде – мұрында, құлақ қалқандарында, бетте, аяқ-қол саусақтарында кездеседі. Жергілікті үсікті 4 дәрежеге бөледі.
I дәреже – терідегі қан айналым бұзылыстары қайтымды болады, яғни тіндер өлімсіремейді.
II дәрежеде – терінің жоғарғы қабаты өлі тінге айналады, жансызданады.
III дәрежеді – тері толығымен өлі тінге айналады..
IV дәрежелі – барлық тіндер (тері, тері астындағы) өлі тінге айналады.
Клиникасы және диагностикасы. Үсу кезінде қан айналымының бұзылуын немесе толық тоқырауын көруге болады. Соның нәтижесінде сезімталдық бұзылып, жарақат дәрежесіне сәйкес жергілікті өзгерістер пайда болады. Үсіктің күйіктен бір ерекшелігі барлық өзгерістер біртіндеп жүреді. Сондықтан, үсіктің дәрежесін түскен уақытында анықтау өте қиынға соғады. Мысалы сарысу толған жара 2-3 күннен кейін пайда болуы мүмкін. Сондықтан оған қарап, үсік дәрежесі жеңіл деп айту өте қиын. Себебі, бірнеше күннен кейін, тері немесе одан терең жатқан тіндердің өлі екендігі анықталады.
Аталған үсік түрлерінен басқа дерматит, домбығу пайда болады. Домбығу - ұзақ уақыт бойы әсер еткен суықтан болады. Мұндай жағдай пайда болуы үшін температура 0 градустан төмен болуы шарт емес. Домбығу суық маусым кездерінде, көбінесе күзде басталып, қыс бойы сақталады да көктемде өздігінен қайтады.
Балада домбығу (ознобление) аяқ-қолда, бетте, құлақ қалқанында және мұрын өңірінде болады. Аталған жерлерде қызарған, немесе көгерген ісік пайда болады, аймақтың терісі қалыңдайды. Жылы жерде, зақымдалған аймақ қышыйды, ауырсынады жоғалған сезім пайда болады. Егерде суықтың әсері тоқтатылмаса, теріде жазылмайтын, суланып тұратын жаралар пайда болады.
Емі. Үсіген адамға жасалатын бірінші медициналық көмек науқасты жылыту болып табылады. Ол үшін: жүрек, қан айналысын жақсартатын дәрілерді беру, аяқ-қолды ысқылау; баланың денесін немесе үсінген аяқ-қолын жылы 370-350С дейін суға салу біртіндеп оның температурасын көтеруі болып табылады. Одан арғы емі үсік дәрежесіне байланысты жүргізіледі.
Қазіргі кезде үсікті емдеуде Л.З. Голомидов (1958 ж.), А.Н. Дубяга, Н.Г. Гладун (1976 ж.) әдістері қолданылады.
Бұл әдіс бойынша, үсіген жерге сыртқы жылу әсерін тоқтату үшін, зақымдалған жерді жылу өткізбейтін (изоляция) матамен орап тастау керек. Сонда жылу қанмен тарайды да, жылыну үрдісі терең жатқан тіндерден басталады. Яғни зақымдалу азаяды. Үсіген жерді орайтын маталардың 1-ші қабаты – мақтадан, келесісі полиэтилен пленкасынан, одан кейін дәкеден тұрады. Аталған «изоляциямен» қатар, қан айналысын жақсартатын дәрілер мен 380-390С–қа дейін жылытылған 5% глюкоза, Рингер ертіндісі қан тамырларына құйылады. Жылуды өткізбейтін таңғышты алғаннан кейін, орнына Вишневский майымен таңғыш салынады.
Жеңіл дәрежелі үсіктерде антисептикалық таңғыш салынып физиоемшаралар тағайындалады.
Терең дәрежелі үсік кезінде, өлі тін шекарасын анықтап, гангренаның алдын алу үшін, өлі тінге тіліктер салынады да, мумификация жылдамдатылады. Осы мақсатпен кварц, УВЧ тағайындалады. Жарада грануляция пайда болғаннан бастап, емдеу барлық жараны емдеу ережесімен жүргізіледі.