Медиастинум ағзаларының қабынуы

Медиастенит (орталық көкірек қуысының қабынуы) - орталық көкірек қуысында орналасқан ұлпа тіндердің қабынуы. Медиастенит - өңештің әр түрлі себептерден тесілуінен, трахеяның жарақаттануынан, лимфа бездің іріңдеп қабынуы әсерінен, өкпе деструкциясының асқынуы нәтижесінде пайда болады.

Орта көкірек қуысындағы қабыну үрдісі диффузды түрде дамып жайылады. Оның медиастениттің шоғырлануы, яғни абсцесс түрінде байқалуы өте сирек білінеді. Іріңдіктердің орналасу деңгейіне қарап алдыңғы, артқы, жоғарғы және төменгі медиастенит деп бөлуге келісілген.

Клиникасы. Аурудың клиникасы сепсистің белгілері мен алғашқы қабынған немесе жарақаттанған ағзалардың қызметтерінің бұзылуы нәтижесінде байқалады. Науқастың жағдайы ауыр, терісі сұрғылт тартып көк-тарғылданады. Дене қызуы жоғарғы деңгейге дейін көтеріліп, тәуліктік өзгерісі күшейеді. Алдыңғы медиастенит кезінде бала биік отырып иегін кеудеге басады, қатты шаншып сезілген ауру белгісі төс сүйектің артында байқалады. Ауыру сезімі мойынды жоғары көтергенде, шалқайғанда, кеуде сүйекке перкуссия жасағанда, кеңірдекті жоғары, төмен итергенде, ұйқы артериясы деңгейін бойлап сипағанда қатты қозады. Кейде төс сүйектің бас жағында, бұғана үстінде жұмсақ тіндердің ісігі білінеді. Егер өңеш қабынған болса – онда дисфагия, ал кеңірдек жарақаттанғанда немесе қабынғанда инстпираторлық түріндегі тыныс алу, кеуде бездің функциясы бұзылса, іш ағзаларына газ жиналып – іш кебеді, ал қайтпа нервтің функциясы жойылса – қарлықпа жөтел пайда болады.

Диагнозды анықтау, көптеген арнайы тексерісті қажет етеді. Көкірек қуысының рентген суретінде көкірекаралығының шекарасы үлкейеді, тұманданып, ұлпа тіндердің ішінде ауаның сілемі көрінеді. Ауыздан контрастты зат беріп түсірген суретте, контрастты заттардың өңештен басқа жаққа шыққан ізі табылады. Қанның талдамасында гиперлейкоцитоз, анемия, ЭТЖ-ның жоғарлауы байқалады.

Емі. Улануға қарсы дәрі-дәрмектер қарқынды түрде қолданылады. Ол үшін венаға 5-10% қант, гемодез, плазма, реополиглюкин, витаминдер «С», протеазаның ингибиторлары (трасилил, контрикал, цалол т.б.), гемодез, АТФ, ККБ үстемелеп енгізіледі. Сонымен қатар науқастың мұрын жолы арқылы дымқылданған оттегі, көп мөлшерде антибиотик дәрілері беріледі. Баланың жағдайының ауырлығына байланысты жүрек глюкозидтері, десенсибилизациялық дәрілер де қолданылады. Медиастениттің деңгейіне байланысты, әртүрлі хирургиялық операциялар жасалады. Егер алдыңғы медиастенит байқалынса - төс сүйегінің жоғары деңгейінде тері кесіліп, төс сүйектің асты ашылады. Төс сүйектің астына жиналған ірің жуып шайылады, содан кейін төс сүйек астына силикон резинасы, 1 немесе 2 түтікше қалдырылады.

Жоғарғы медиастенит кезінде, теріні төс сүйегі, бұғана және емізік тәрізді етті бойлап ұзыннан тіліп, артқы көкірекаралық қуысын ашады. Іріңді жуып тазалағаннан кейін, егер өңеште жарақаттың әсерінен пайда болған тесік болса, оған тігіс салынады, өңеш айналасына 2 қуысты үлкен силикон түтікше қалдырылады. Жіңішке түтікше арқылы ірің аймағына операциядан кейінгі күндері анестетик дәрілер құйылады (фурациллин, хлоргексидин, эктероцид т.б.), ал үлкен тігісі белсенді сорғышқа жалғанып, жуылған дәрілер іріңмен бірге сыртқа шығарылып отырады.

Өңештің жарақаттану деңгейі және көкірекаралық қуыстың қабыну ауданы III және X омыртқалары аралығына орналасса, онда көкірекаралық қуыс арқа жақтан V-VI қабырға аралығынан, Насиловтың тәсілімен ашылады. Балаларда бұл тәсіл қабырғаны кеспей жасалады. Артқы медиастенит аумағы іріңнен жақсылап жуып тазаланып, өңештің тесілген жері екі қабат тігіспен тігіліп, сыртынан плеврамен немесе көкетпен бекітіледі. Өңеш айналасына 2 түтікше қойылады, сол арқылы қалған ірің операциядан кейін жуылып, шайылып тазаланады. Көкірекаралық қуысқа қойылған түтікше белсенді сорғышқа 2 қалбырлы (банкалы) Бобров аппараты арқылы жалғанады. Егер, медиастениттің деңгейі Х кеуде омыртқасынан төмен орналасқан болса, онда операцияны құрсаты эпигастральдық бөлігінен ашып жасайды. Бауырдың сол жақ бөлігін көкеттен босатып алған соң, көкет өңеш шығатын (шығыршығы) үстіңгі жағына қарай тіліп кеңейтіледі. Тілмей тұрып, көкеттің өңеш өтетін тесігінің жоғарғы жағынан өтетін вена екі жақтан байланылады. 3-4 см тілгеннен кейін, өңеш төмен тартылады, жараланған жері іріңнен тазаланған соң тігіледі, өңеш айналасындағы ұлпа тіндерге арнайы 2 түтікше қалдырылады. Кейіннен, кіші түтік арқылы өңеш айналасы антисептиктермен жуылып, үлкен тесік арқылы тазаланып отырылады. Егер өңеш күйіктен тарылған болса, кейінгі жылдары тарылған өңешті көзбен көре отырып, буждармен кеңейтіп, содан кейін оның ішіне көп арналы түтікше қойылады.

Іріңді перикардит ауруы - жүрек қабының ішіне ірің, экссудат, фибрин жиналып қабынған ауру. Перикардитті қоздырушы аурулар қатарында алғашқы орында ревматизм, туберкулез, өкпенің деструктивті түрде қабынуы, остеомиелит ауруы және басқа да іріңді аурулары бар. Перикардит жүрек қабына жиналған экссудаттың түріне байланысты іріңді немесе іріңді-фибринозды болып бөлінеді.

Клиникасы. Аурудың клиникалық белгісі дене қызуының өте жоғары деңгейге дейін көтерілумен және улану синдромының өрбуімен байқалады. Науқас қатты ентігіп, жүрек соғысы жиілейді. Жүректің шекарасы кеңейіп, дыбысы баяулап, жүрек пен жүрек қабы арасынан үйкеліс дыбысы естіледі. Мойынның веналары адырайып, қан үйелейді, бауыры ісінеді. Айтылған клиникалық белгілер көбінесе жүрек қабының ішіне ірің жиналғанда болатын белгілер. Егер, жүрек қабының іші тек ісініп, фибриндік үлдірмен (пленка) көмкерілген болса, оның диагностикасы қиындайды. Кейде, ол, тек бала шетінеп, оны жарып тексергенде ғана табылады. Жүрек қабы мен жүрек арасына орналасқан фибрин үлдірі жүрек пен оның сыртқы қалтасын жабыстырып, жүректің керілу-жиырылу функциясын бұзады. Олай болған жағдайда бала әлсізденіп, ентігі көбейіп, бауыры үлкейіп, іш құрсағына су жиналып, кеуденің қан тамырлары кеңейіп (медузаның басы секілді белгі) кетеді.

Жүрек қабының (перикардтың) ішіне экссудат, немесе ірің жиналған уақытта жүректің шекарасы үлкейеді, жүрек қимылы әлсізденеді. Жүрек қабы ішіне ірің немесе экссудат жиналып жүректі қысқан кезінде жүректің жалпы көлемі азаяды, ол әрине жүрек қан тамырларының жеткіліксіздігіне әкеліп соғады. Бұл электрокардиограммада S-T аралығының азайып, кері бағыттағы Т-тісінің пайда болуымен және барлық тістердің вольтаждарының төмендеуімен білінеді.

Перикардит диагнозын анықтау үшін рентген суретінен жүректің барлық шекараларының шар тәрізденіп үлкейгендігін байқауға болады. Жүрек қабын инемен шаншып тесу арқылы да диагнозды анықтауға мүмкіндік бар. Ол үшін, баланы шалқасынан, қабырға астына кішкене төсеніш қойып, жатқызады. Содан кейін, сол жақ қабырға доғасы мен төс сүйектің басының аралығы, асептикалық жағдайда новокаинмен жансыздандырылады. Шприцке жалғанған ұшы қысқа, ішкі диаметрі 0,6 мм, ұзындығы 120-130 мм инемен жансыздандырылған ауданның терісі тесіледі. Инені новокаин жібере отырып, 30-40⁰ бұрышпен, баяу 2-3 см тереңдікке итереді. Итеру кезінде поршеньді тарту арқылы жүрек қабы ішіне орналасқан сұйықтықтарды алуға талап жасалынады.

Емдеу - консервативтік тәсілмен іске асырылады. Жүрек гликозидтері, витаминдер және антибиотик дәрілері бірінші күннен бастап көп мөлшерде беріледі. Жүрек қабының ішіне жиналған ірің, немесе экссудат инемен сорылып алынады. Егер перикардитті, инемен шаншып іріңді сорып алып емдеу жақсы нәтиже бермесе, немесе жүрек қабы ішіне жиналған ірің қою болса, онда жүрек қабы ішіне түтікше енгізіп емделеді. Түтікшені жүрек қабына енгізер алдында, жүрек қабы жоғарыдағы айтқанымыздай инемен қайта тесіледі де ішіне 50-100 мл фурациллин жіберіледі, содан кейін барып инемен шаншыған ауданның терісі кесіліп жүрек қабы ішіне трокар енгізіледі. Айтылған тәсіл, жүректі трокар енгізу кезіндегі жарақаттан сақтайды. Егер консервативтік емдеу тәсілдері өз нәтижесін бермесе, жүрек қабы кесіліп алынады да (перикардэктомия) жүрек өзін қысып тұрған тіндерден босатылады.