Балалар хирургиясының деонтологиясы

Хирургиялық аурулармен сырқаттанған балаларға уақытында диагноз қою, емін дұрыс ұйымдастыру және емнің нәтижелілігі көптеген факторларға байланысты. Солардың ішінде деонтология принциптерін ұстану өте маңызды. Бұл ғылым ересектер хирургиясында жақсы меңгерілген (Н.Н.Петров, Н.І.Ізімбергенов, 2004), ал балаларды емдейтін мамандарда аз игерілген (С.Я.Долецкий, 1984).

Науқас мен дәрігердің қарым-қатынасына байланысты принциптерді «деонтология» ұғымы біріктіреді. Педиатрияда бұл принциптерді медициналық қызметкерлер мен баланың ата-анасы, туысқандары арасындағы қарым-қатынас негізінде ажырату керек. өйткені бұл принциптер емдеудің маңызды мәселелерін шешеді (операция жасауға, қан, белокты сұйықтықтар құюға, зерттеу жүргізуге және т.б. рұқсат алу).

Балалар хирургиясында деонтология принциптерін жүзеге асыру қиындайды, өйткені балалар психологиясын түсіну ересектерге, тіпті балалары бар дәрігерлерге де қиын соғады. Жалпы дәрігерлік деонтология педиатриялық тұрғыдағы мәселелерді қамтымайды. Педиатриялық деонтологияда педагогика заңдары қамтылады, бірақ олар педиатрия факультетінде оқытылмайды.

Хирургиялық ауруы бар баланың хирург-маманмен алғашқы танысуы әр түрлі жағдайда болуы мүмкін. Қызметкердің ең негізгі міндеті балалардың психологиялық доминантын жеңу, яғни қорқыныш сезімін жою. Хирургиялық бөлімнің қызметкерлері сыпайы, ақжарқын, мейірімді болуы қажет. Адам бойындағы оптимизм өмірге құштарлық балаларды қызықтырады, сөйтіп бұл қасиеттер таразының екінші басын басып, оны теңестіріп, яғни хирургиялық бөлімде жатқанына байланысты ауыр сезімді, уайымшылдықты жеңуге мүмкіндік береді. Ересек балалар тобымен жұмыс істеген жағдайда балалардың осы тексеруге әр түрлі көзқараста болуы мүмкіе екенін ескеру қажет.

Хирургия бөлімшесінің қарбалас жұмысы көбінесе неврозбен және ашушаңдықпен қатар жүреді. Мейірбикелер мен дәрігерлердің бір-бірімен қатты сөйлесуі, керексіз ауыр жағдай тудырады да ол балаларға беріледі. А.С.Макаренконың айтуынша, балаларды тәрбиелемес бұрын, өз тәртібіңді қатал сынға алуың керек. Сондықтан орай сенімділік, ұстамдылық және тілеулестіктен басқа интонациялар қажет емес.

Ешбір жағдайда балаларды еркелетіп ойнауға, олардың көңілін аулауға болмайды. Балалар өтірікті сезіп, өтірік әңгімелесетін дәрігерлерді ұнатпайды.

Дәрігер баламен кез-келген жағдайда қарым-қатынаста болады. Дәрігердің қабылдау бөліміндегі жұмысы негізгі кездесу орны болып табылады. Алайда ол үнемі солай бола бермейді, мысалы кейбір жағдайда басқа бір жерлерде, шектелген уақыт аралығында нақты патологияны анықтау керек болады. Сондықтан қажетті жағдайларды, балаларға психикалық қысым әсері аз болу үшін, арнайы ұйымдастыру қажеттілігі туындайды.

Босану үйлерінде, балабақшада, мектепте алдын алу тексерулер кезінде, 3 жасқа дейінгі балаларда керекті шараларды ұйымдастыру үлкен қиыншылыққа соқтырмайды. Мамандандырылған дәрігерлердің жіберетін қателіктері - балаларды тексеру барысында тек шектелген аймақты ғана қамту.

Даму ақауларын анықтауға байланысты балаларды тексеру кезінде әр баланы жеке және толық тексеру қажет. Ақаулыққа байланысты тұқым қуалаушылықтың бар-жоғын анықтау мақсатында міндетті түрде баланың ата-анасынан сұрастыруы қажет. Ересек балаларды тексеру кезіндегі ерекшелік - балалардың тексеруге әр түрлі тұрғыдағы әсері. Кейбір балалар, әсіресе өздерінде бір ақаудың бар екендігін сезетіндер, тексеруді ауыр қабылдайды. Осыны ескере отырып дәрігер жиналған балалармен біраз әңгіме жүргізуі керек. Балаларға тексеру мақсатын, барысын, дайындық жүйесін түсіндіріп, тыныштық сақтауын сұрайды, сенім ұялатып көмектесушілерді дайындайды. Осындай алдын ала әңгімелесу тексеру барысының дұрыс жүруіне үлкен ықпал етеді.

Емханада жұмыс істеудің бірқалыптылығы, науқастардың әртүрлілігі жұмысқа ауыртпалық әкеледі. Қабылдау бөліміне, омырау жасындағы баласы бар әйелдер мен ауыр жарақат алған науқастардың ең бірінші кіруіне жағдай жасалуы қажет.

Емхана дәрігерін шектейтін екі жағдай бар. Біріншіден баланың ата-анасына бала ауруы туралы толық түрде, ұғынықты етіп, мәлімет беру және, екіншіден нақты ақыл айту оларда түрлі ойлар туындауы мүмкін. Алайда екеуі де дұрыс емес. Егерде нақты, толық түрде мағлұмат берілсе, баланың ата-анасы бала ауруы өте ауыр түрде деп ойлайды. Ал терең түрде ақыл-кеңес айту нәтижесінде, баланың ата-анасында уайымдау да жоғары болуы мүмкін. Осындай жағдайларда, науқас бала мен ата-анасы сырқаттану деңгейі мен науқас жағдайы қажет етпесе де, басқа мамандарға, емделу мекемелеріне баруға итермелеуі мүмкін.

Егер ауру туралы дәрігер толық және қысқа түрде мағлұмат беріп, үйдегі емделу тәртібі мен келесі реттік келуді түсінікті түрде, қағазға жазып берсе дұрыс болады. Осы қағидалар сақталған жағдайларда қайталаған тексерулер мен түсініспеушіліктер және асқынулар аз болады.

Хирург науқастың үйіне барып, бақылау жүргізуі кезінде бірқатар қиындықтар кезігеді. Егер дәрігер-педиатр диагнозды дұрыс қоя алмаса, науқасқа басқа аурулармен ажырату диагнозын жүргізу қажет. Дәрігер науқас үйінде болған кезде жіберілетін бірінші қателік - жарықтың дұрыс түспеуі. Жарығы жақсы түсетін шам көмегімен күтпеген өзгерістер байқауға болады. Егер науқас хирургиялық дертпен сырқаттанбаған болып, қызамық диагнозы қойылса, инфекциялық ауруханаға жіберілуі мүмкін. Екінші қателік педиатр жағынан да, хирург жағынан да кетуі мүмкін. Баланы тік ішек арқылы тексеру үшін олар стерилді перчатка, май алып жүрмейді. Бұл зерттеу бірқатар диагноз қоюда өз көмегін тигізеді (аппендикулярлық инфильтрат, инвагинация, ісік). Егер педиатр жинаған шағымдар соматикалық ауруларға сәйкес келмесе, науқасты хирургиялық мекемеге жіберу науқас үшін қолайлы болады. Бұл кезде, әсіресе бала омырау жасында, немесе шала туған болса ата-анасы госпитализациялауға қарсылық білдірсе хирургтың жеке сұхбат жүргізуі керек болады.

Егер дәрігер хирург баланы стационарда ем алуға жатқызуға ойы болса, ата-анасының келісімін алу үшін үй жағдайында диагноз қою қиындық туғызатынын айтып, түсіндіріп, мәселені шешу қажет. Баланы үйде бақылау қауіпті екенін, стационарда баланы бақылаумен қатар тексерулер, лабораториялық зерттеулер жүргізілетін айту керек. Науқасты стационарға жатқызу жөніндегі мәселе шешілгеннен кейін, егер операция қажет болса, ата-анасыныңкелісімін алу, болмаса баланы үйге қайтару керек.

Стационарлық жағдайда, хирургиялық бөлім дәрігерінің науқаспен танысуы, анамнез жинау, объективті қарау қабылдау бөліміндегі дәрігердің құзырында. Анамнез жинағанда осы аурудан басқа да, бұрын болған аурулары, инфекциялық аурулар, баланың талма ауруы бар-жоғын және бұрын болған сынықтар жайлы, аллергиялық көріністер, қанау және оның психосоматикалық дамуына көңіл аудару қажет. Бұрын алған антибиотиктер, гормондар болса сұрастырып білу, баланың мінез-құлқына баға беру (көңілді, тұйық, жылауық, жалқау, т.б.). оның қалай тамақтанатынын, тәбетін, ұйқысын сұрау қажет. Бала мен ата-ана арасындағы қарам-қатынасты да бағалау маңызды. Бала мен ата-анасы арасындағы қысқа диалогқа көңіл аударып, кейбір мәліметтерді алуға болады (бала тәрбиесі).

Балаларға қарсы әсер ететін факторлар қатарында қабылдау бөліміндегі медициналық жиһаздар, жаялықтар да болуы мүмкін. Ауруханаға түскен бала психикасына гигиеналық талаптар әсер етпейді. Ойын бөлмесіндегі балалар бақшасындағы тәрізді суреттер, ойыншықтар, аквариум балаға жылы көрінеді.

Қабылдау бөліміндегі бала әрекеті әртүрлі: бір балалар тыныш, басқалар – немқұрайлы, үшіншілері – қорқыныштарын жасырмайды, бірақ олардың барлығы толқиды. Кей балалар көп жылайды, оларға ата-анасынсыз қиын болады. Әсіресе жақын адамы алдаған («біз тек дәрігерге көрінуге ғана барамыз»), түсіндірмеген балалар госпитализацияны қиындатады. Барлық жағдайда ата-аналары мен дәрігерге баланы даярлау керек. Оған емделу, ауруханаға жату қажеттілігін түсіндіруі керек, сонда ғана бала тынышты болады және психикалық әсер аз болады. Бұл, кез келген емдеу-тексеру әдісін жасағанда: асқазанға зонд енгізу, тік ішекті тексеру, қан алғанда, инъекция жасау кезінде баланы қобалжытпау үшін қажет. Қабылдау бөлімінде ақ көңіл, жайдары мінезді дәрігерге еркіне көнбейтін балаға әлсіздік танытуға болмайды. Әйтпесе, балабақша және мектеп жасындағы балаларды тексеру ұзаққа созылып, жүргізілген емдеу және тексеру әдістері аз нәтижелі болуы мүмкін. Керек болса баланы ата-анасынан бөлек тексеру қажет. Тіпті тыныш балалардың өзі де ата-анасының қасында олардың көмектесетініне сеніп еркелейді, жағымсыз әрекеттер жасайды. Сондықтан баланы ата-анасынсыз қарау қолайлы. Мәліметтерді ауру тарихына жазады, арнайы қосымша жол енгізеді, ондағы баланың әрекеттерін, психикалық негізде анамнезін толтырады. Бұл жазба, емдеуші дәрігерге, анестезиологқа, палаталық мейірбикеге, педагогқа және стационардағы баланың кез келген реакциясына дайын тұруға көмектеседі.

Стационарда бала басқа ортаға түседі. Бұл дәрі иісі, теріс эмоциялар шақыратын түрлі факторлары бар орта. Егулер, басқа процедуралар бала есіне поликлиниканы түсіреді. Ауруханада басқа киім, тамақ береді, режим өзгереді, бір түрлі кестеге тәуелді болады, артық бос уақыт пайда болады.

Хирургиялық бөлімде балалар үшін жағдайлар баланың қалауы бойынша болмайды. Процедуралық кабинет балаға қорқыныш сезімін тудырады және олар балаларға ауыр әсерін тигізеді. Баланың процедуралық кабинетте ем қабылдауы кейде күшпен, олардың қол-аяғын ұстап немесе байлау арқылы жүргізілсе, балалардың жылаған немесе айқайлаған дауысы жаңа түскен науқас балаға кері әсер етуі мүмкін.

Хирургиялық бөлімде, дәрігер балалардың арнайы тексеруден өтуіне, операцияға дайындығын және операция жасалуына көңіл аударады. Сондықтан баланың жалпы күтімін орта арнайы білімді медициналық қызметкерлер атқарады. Медициналық мейірбике кішкентай пациентпен тығыз қарым-қатынаста болуы керек, баланың сеніміне кіріп, дәрігер тағайындамаларын толық орындап, педиатриялық деонтология негіздерін біліп және тереңдетілген тәжірибелік білімін толығымен қолдануы керек.

Баланың ауруханаға жатқызылуы кезінде оның жасына байланысты қандай психикалық теріс қылықтары бар екендігін анықтау қиын болады. Дегенмен баланың түріне қарап, оған нақты мінездеме беріп, баланың қарым-қатынасын анықтаған дәрігер-хирург, баланы кез-келген психикалық жарақаттан алып шығуы керек. Стационардағы баланы негізгі және басқа да қосымша аурулардан емдеу міндетті деп есептеледі.

Баланың ұзақ уақыт анасыз ауруханада болуы балаға апатия немесе депрессия, тағы басқа тітіркенушілік пен агрессия көріністерін шақыртады: эмоционалдық бұзылулар, түнгі қорқушылық, невроз, психоз, баланың мінезі дамуының бұзылуы. Госпитализациядан кейінгі инфантилизм –«үйден кету» («үйсіздік») синдромы – жекелеген авторлардың беруі бойынша 10-15% құрайды.

Негізгі көңіл аударуды қажет ететіндер, ол 3 жасқа дейінгі бала бірінші рет ауруханаға түскен болса, бөлімшеде ерекше көңіл бөлетін қызметкерлер болуы қажет. Кейде мұндай бала мүлде басқа болып кетеді, яғни үрейленген немесе тұйық мінезді болуы мүмкін. Стационардан үйге оралғанда бала, үйіне және ата-анасына бірден көндігіп кете алмайды, сондықтан бірнеше апта, кейде айлар бойы түнде қорқуы, жылауы, дұрыс ұйықтамауы мүмкін.

Біздің елімізде стационардан кейінгі «үйден кету» («үйсіздік») синдромымен аурулар кездеспейді, өйткені әйелдердің өндірісте, ауыл шаруашылығында қызмет етуі, т.б . балалардың балалар ортасында жиі болуына (бала бақша, лагерь, т.б.) әсер зор.

Хирургиялық бөлімде балалардың тәртібін қадағалап отырады. Онда түскен балалар жаңа ортаға өздігінен тез көндігіп кететіні байқалады. Бөлімшедегі тәртіпке, айналасындағы құрбыларына, келген ата-анасына және оларға келген сәлемдемелерге қызығушылық тез орнайды. Балаларды толғандыратыны, қайталап қоятын сұрақтары: «операция қашан?», «керек емес, операциядан қорқамын». Бұл әрекет оның қорқынышын көрсетеді, баланы қараусыз қалдыруға болмайды. Невропатиясы бар балада, операция жасау қорқыныш туғызады, оларда операциядан кейінгі кезең ауыр өтеді, кейде ауырсынуға әкеледі. Ондай балаларда ауырсыну сезімі де жоғары болады.

Ересек жастағы балаларда да қорқыныш сезімі жоғары болады, олар жүргізілетін процедура туралы бейхабар екенін білдіреді, кейде оны сезсе де, оны жасыруға тырысады. Нервті-психикалық жағдайлар кейде манипуляцияға да қатысты болады, кездейсоқтан істелген ем-дом шаралары оларды үрейлендіреді.