Көкірек қуысының жарақаты

Көкірек қуысының жарақаты балаларда, жарақаттар ішінде 3% құрайды. Олар өз сипатына байланысты жабық және ашық, көкірек қаңқасының және қуысы ағзаларының зақымдануымен және зақымданусыз болуы мүмкін. Ақырғы айтылған топқа жататын науқастардың зақымдалуының типті механизмі: баланың жоғары биіктіктерден құлаған кезіндегі ауқымды майыптану (талдан, терезеден, балконнан), немесе көшелік көліктерден болатын жарақат. Көрсетілген зақымдалуда мынадай, әртүрлі дәрежедегі асқынулар болады: тері асты эмфиземасы, гемиторакс, пневмоторакс, плевропульмональды шок, жоғарғы қуыс вена синдромы және т.б.

Тері асты эмфиземасы – тері асты май қабатының астына ауа жиналуы. Бұл өтпелі плевра жарақаты кезінде және ауаның жарақат арқылы енуі және де өкпе, бронх, кеңірдек жарақаттарында кездеседі. Тері асты май тінінде ауаның болуын, пальпация кезінде сықыр (крепитация) сезімі анықталады. Тері асты эмфиземасы, ішкі ағза қысылуына әкелетін көкірек қуысына ауа жиналуымен қауіпті. Кеуде клеткасына, мойынға, бетке тіпті құрсақ қабырғасы және белге жайылуы, тері асты эмфиземасы, бронх ағашынан және жара арқылы ауа кіруінің жалғасуын, пневмоторакс бар екендігін көрсетеді.

Гемоторакс – плевра қуысына қанның жиналуы. Қабырғааралық және көкірек қабырғасының, қан тамырларының, көкірек қуысы ағзаларының зақымдалуынан дамиды. Гемоторакс торакоабдоминальдық майыптануларда да кездесуі мүмкін.

Қанның жиналуы, перкуторлық дыбыс қысқаруымен және науқастың вертикалдық жағдайын өкпенің төменгі бөлігінің аускультациясы кезінде тыныс алудың әлсіреуімен анықталады. Жағдайдың ауырлығы плевра қуысына құйылатын қан көлеміне байланысты. Шамалы гемоторакс бас айналу, терінің бозаруымен, еріннің көгеруімен, артериялық қан қысымының төмендеуімен, кейде әлсіз пульспен, ентігу, шөлдеумен жүреді. Бұл белгілерғе кеудедегі ауырсыну, баланың мазасыздығы, әлсіздік қосылады. Көкірек қуысы ағзалары сау жаққа қарай ығысқан. Рентгенологиялық тексеру диагнозды нақтылайды.

Пневмоторакс – ауаның плевра қуысына енуі. Ол көкірек қуысының өтпелі жарақаты кезінде жиі кездеседі. Ашық, жабық және клапанды пневмоторакс болады.

Жарақат каналынан плевра қуысына ауаның тура және жеткілікті көлемде еркін кіруі және шығуы ашық пнгевмоторакс бар екендігін көрсетеді. Жарақат көлеміне байланысты көп немесе аздаған мөлшерде өкпенің солуы (спадение) байқалады. Пневмоторакстың негізгі белгілері: тыныс алу бұзылыстары (ентігу, цианоз, жөтел, қосымша бұлшық еттердің көмегімен жеделдетілген тыныстау), жүрек қызметінің бұзылыстары (брадикардия, одан кейін тахикардия, артериялық қан қысымының төмендеуі), науқастың жалпы мазасыздығы. Дем алған кезде жарадан сорылатын шу естіледі. Жөтелген кезде жарадан көпіршіген қан бөлінеді. Ал егер майыптану кезінде ауа плевра қуысына еніп, сонан соң ауа шықпаса жабық пневмоторакс пайда болады. Симптоматикасы бұл кезде айтарлықтай айқын емес. Қиғаш бағытталған жарақат каналы кезінде ауа тыныс алған кезде плевра қуысына еніп, тыныс шығарған кезде канал жабылуы салдарынан, ауа шықпай, әрбір кезекті тыныс алғанда плевра қуысында ауа мөлшері көбейеді. Мұндай жағдай өкпе зақымдалғанда да пайда болуы мүмкін. Дем алғанда ауа, плевра қуысына өтпей, ауа шығарғанда өкпе тінінің шетімен бронх тесігі сәйкес келіп жабады. Бұл жағдайда ішкі клапанды пневмоторакс туралы сөз қозғалады. Бұл көрсетілген жағдайда плевра қуысына ұдайы ауа жиналып (қысымды пневмоторакс) өкпенің қысылуын және кеуде қуысы ағзаларының ығысуын тудырады. Қысымды пневмоторакс белгілері болып ұлғайымды жүрек және өкпе бұзылыстары, кейде өршуші тері асты эмфиземасы табылады. Перкуссия кезінде өкпелік дыбыс орнына тимпанит, аускультацияда-тыныс алудың әлсіреуі байқалады. Жүрек қарама-қарсы жаққа ығысады.

Гематоракс, пневмоторакс, гемопневмоторакс кей жағдайда плевропульмоналдық шокпен қосарланажүреді (тері жабындыларының бозаруы, еріннің көгеруі, тыныс алудың қиындауы және ентігу, зорлықты жөтел, қол-аяқтардың суықтануы, артериялық қысымның төмендеуі, әлсіз пульс).

Төс сүйек сынуы балаларда сирек кездеседі және төс сүйек аймағында соққы алумен байланысты. Сынудың типті(әднткі) орыны – төс сүйек тұтқасы мен денесінің біріккен жерінде. Сүйек сынықтарының ығысуы кезіндегі өткір ауырсыну, плевропульмоналдық шок көріністері болуы мүмкін.

Клиникасы және диагностикасы. Мұндай сынық төс сүйек беткейінің біртұтассыздығымен және майыптанулық ісінумен анықталады. Төс сүйектің бүйірлік проекциясындағы рентгенография диагнозды нақтылауға көмектеседі.

Емі. 1 немесе 2% новокаин ерітіндісімен сынық орнын жансыздандырудан тұрады, ал айтарлықтай ығысу кезінде жабық репозиция жасайды. Сүйек сынықтарын салғаннан кейін қосымша фиксация қажет емес, бірақ айтарлықтай ығысу кезінде және консервативтік емдеу әдісінің әсері болмаған жағдайда, сүйек сынықтарын ашық репозициялау және тігіс материалдарымен бекітуді қажет етеді.

Қабырғалардың сынуы көкірек жарақаты кезінде, балалар қабырғасының майысқақтығына (эластикалылығына) және жақсы амортизациясына байланысты сирек кездеседі.

Клиникасы және диагностикасы. Қабырғаның шектелген сынуына түшкіргенде, терең тыныс алғанда, жөтелген кездегі ауырсынудың жергілікті күшею симптомы тән. Сынық орнында домбығу, қанталау және кейде крепитация анықталады. Бала зақымданған жерін аялайды, өзіне жайлы, ыңғайлы жағдайда орналасады және қимылдары баяулайды. Әдетте, сынық орнында айтарлықтай ығысу болмайды, бірақ жарақат кезінде қабырғаның өткір бөлігі париеталдық бұзуы (тесіп шығуы) плевра бүтіндігін және өкпе тінін зақымдауы мүмкін. Мұндай жағдайларда тері асты эмфиземасы және пневмоторакс болуы мүмкін. Егер қабырға аралық қан тамырларының зақымдануы болса, жұмсақ тіндерге және де плевра қуысына қан ағып (гематоракс) қосылады. Клиникасында терінің жеңіл көгеруі, ентігу, терең тыныс алу кезіндегі ауырсынудың өршуіне байланысты жеңіл тыныстау байқалады. Пальпация кезінде қабырға бойымен ауырсынудың күшеюі байқалады. Тексеру кезінде көкірек қуысының сагиталды да және фронталды да қысылуы ауырсыну тудырады. Сондықтан науқастың теріс реакциясы кезінде пальпацияны қолдану қажет емес. Рентгенография және рентгеноскопия диагнозды нақтылайды. Парадоксалдық тыныс алу «терезелі» қабырға сынуы кезінде байқалуы мүмкін.

Қабырға сынуы кезіндегі ем: қабырға аралық новокаинды блокада және сынық аймағындағы спирт-новокаинды анестезия. Айқын плевропульмоналдық шок кезінде бағытты түрде А.В.Вишневский әдісімен вагосимпатикалық блокада жасалады. Гемопневмоторакс болған жағдайда плевралық пункция жасалады. Таңғыш салынбайды, себебі қатты таңуға байланысты өкпе экскурсиясы шектеледі де, соның салдарынан қалпына келу кезеңіне теріс әсер етеді (пневмония, плеврит түрінде асқынулар болуы мүмкін). Асқынбаған жағдайда сауығу 2-3 аптаға созылады.

Көкірек клеткасының қысылуы – жер сілкінісі, құлау (обвал) кезінде байқалатын, зақымданудың ауыр түрі. Дауыс саңылауының жабық қысылуы, көкірек ішілік қысымның қатты көтерілуіне әкеледі де, ол клапаны жоқ жоғарғы қуыс вена жүйесіне беріледі. Соның әсерінен қан ағымының кері жүруі пайда болады, қысымның жоғарылауы әсерінен бастың ұсақ веналарының, мойынның және көкірек қуысының жоғарғы бөлігі веналарының жарылуына әкеледі. Жарақаттық асфиксия көрінісі дамиды. Көрсетілген орындарда және мұрын қуысының шырышты қабаттарында және дабыл жарғағында ұсақ нүктелі қан құйылулар пайда болады. Олар 2-3 апта ішінде ақырындап жоғалып кетеді.

Жарақаттық асфиксия, кейде шок көріністерімен қатарлас жүреді. Сондықтан, науқасқа көмекті шокқа қарсы шаралардан бастау қажет. Көкірек клеткасына тура және қатты әсер еткен кезде, ішкі ағзаларда өте ауыр зақымданулар пайда болуы мүмкін. Айтарлықтай өкпе тінінің және қан тамырларының зақымдануы, өлімге әкелетін қатты плевра ішілік қан ағуы байқалуы мүмкін. Қысымды пневмоторакс салдарынан, бронх зақымдануы да қауіпті. Плевра қуысына ауа өтуі өкпе коллапсына әкеледі, ауа көкірек қуысына кіреді де, көкірек қуысы эмфиземасы пайда болады. науқас жағдайы өте төмендейді, хирургтың белсенді қимылы ғана науқастың өмірін сақтап қала алады. Бронхтың зақымдалуы кезінде, жедел операция шаралары зақымданған бөлікті тігуден тұрады. Бюлау әдісімен дренаж жасау және белсенді аспирация жеңілөкпе және бронх зақымдануларында қолданылады.

Көкет (диафрагма) зақымдануы. Зақымданудың бұл түрі балаларда іші қуыс ағзалардың ауыр жарақаттарында және олардың жамбас сүйек сынықтарымен қосарланғанында байқалады. Жарақат кезіндегі құрсақ ішілік қысымның жоғарылауы көкеттің жыртылуына әкеледі, әдетте сол жақтан.

Клиникасы және диагностикасы. Диафрагманың аздаған зақымдануы кезінде, зақымданған жақта ауырсыну және тыныс алудың қиындауы байқалады. Ентігу, өршімелі цианоз және терінің бозаруы байқалады. Ішкі ағзалардың плевра қуысына ығысуы бала жағдайын нашарлатады. Ішек бөлігінің және асқазанның диафрагма тесігінде қысылуы шажырқай шажырқайдың ісінуінің өршуіне және өтімсіздікке әкеледі. Рентгенологиялық тексерулер көкірек қуысының сау жаққа ығысуы, диафрагма контурларының болмауы және аш ішек бөліктерінің плевра қуысында болуы диафрагма жыртылуын диагностикалауда көмектеседі. Асқазаннның көкірек қуысына ығысуы кезінде, ол, сұйықтық деңгейі байқалады, ол жалған (симулирует) абсцесс немесе плеврит суреттемесін береді. Пункция кезінде шприцке асқазан немесе ішек сұйықтықтары түседі. Осыған байланысты, жарақаттық диафрагма жарығына күмән туындаса, инфекциялануға байланысты плевра қуысын пункциялауға болмайды.

Емі. Операциялық араласу, ағзаларды іш қуысына енгізуден және диафрагмадағы кемістікті тігуден тұрады.