Номограмма для определения риска значительной гипербилирубинемии (Bhutani).

1 – Зона высокого промежуточного риска.

2 – Зона низкого промежуточного риска.

Прогноз. Перинатальная смертность при ГБН снизилась до 2,5%.

Профилактика. Девочкам проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. Разъяснять женщи­нам о вреде аборта. Диагностировать ГБН можно антенатально. У всех жен­щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в жен­скую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 недель, а в III триместре беременности производить его каждые 4 недели. Большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах.

Если титр резус-антител составляет 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18 необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его проводят плодам до 32 недель гестации. За 2-3 недели до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестации. Во время родов большое коли­чество эритроцитов с D-антигенами ребенка проникает в кровоток матери. В ее организме происходит активный синтез резус-антител. В связи с этим введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин 250-300 мкг) в течение 24-72 часов после родов или аборта – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

Другие патологические желтухи с непрямой гипербилирубинемией

К этой группе неонатальных желтух относятся наследственные гемолитические анемии (мембранопатии, гемоглобинопатии и ферментопатии эритроцитов), желтухи при полицитемии, гематомах, синдроме заглоченной крови. Желтухи вследствие нарушения функции гепатоцитов (нарушения конъюгации билирубина), желтухи вследствие пониженного удаления билирубина из кишечника и повышенной кишечно-печеноч­ной циркуляции билирубина (желтуха грудного вскармливания, желтуха от материнского молока).

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. У детей с признаками повышенного гемолиза (анемии, ретикулоцитоза, умеренного увеличения селезенки и непрямой гипербилирубинемией) подозревают наследственные гемолитические анемии. Для их диагностики необходимо изучить родословную ребенка, исследовать мазок его периферической крови с составлением кривой Прайса-Джонса, рассчитать толщину, индекс сферичности, средний объем эритроцитов и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, определить осмотическую стойкость эритроцитов как у ребенка, так и у его родителей. Это микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, другие варианты мембранопатий.

Обнаружение мишеневидных эритроцитов в мазке крови ребенка делает необходимым обследование для диагностики гемоглобинопатий – талассемии, нестабильных гемоглобинов.

Анемии с образованием в эритроцитах телец Гейнца, имеют разную этиологию. У недоношенных детей они могут выявляться в количестве не более 20% без признаков повышенного гемолиза. Введение аскорбиновой кислоты, викасола, сульфаниламидных препаратов, левомицетина, контакт с анилиновыми красителями, нафталином могут привести к резкому увеличению в эритроцитах телец Гейнца (20-40% и более) и выраженному гемолизу, особенно у детей с нестабильными гемоглобинами, альфа-талассемией, дефицитом глюкозо-6-фофатдегидрогеназы.

Ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фофатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы, фосфогексоизомеразы) могут вызывать анемию (иногда с гемоглобинурией) с высокой гипербилирубинемией, даже требующей заменного переливания крови. Провоцирующими факторами могут быть тяжелая гипоксия, ацидоз, препараты (аскорбиновой кислоты, викасола, сульфаниламидных препаратов, левомицетина, нитрофуранов, неграма, парацетамола, метиленового синего, антигистаминных препаратов, ацетилсалициловой кислоты). Диагноз ставят на основании спектрофотометрического или цитохимического определения активности ферментов эритроцитов.

Дефицитные анемии. Пикноцитоз (эритроциты в окрашенном мазке имеют «шиповидные отростки») может выявляться в первые дни жизни ребенка, но типичен он для недоношенных на 3-4-й неделе жизни с витамин Е - дефицитной анемией. У таких детей могут быть низкий уровень гемоглобина, отеки и тромбоцитоз. Витамин Е является антиоксидантом. Он стабилизирует клеточные и субклеточные мембраны лизосом, эритроцитов и различных тканевых клеток, защищает их от окисления и превращения в перекиси. При его дефиците эритроциты становятся неустойчивыми к действию окислителей и легко гемолизируются. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг/сутки в течении 10-14 дней приводит к клинико-лабораторному выздоровлению.

Внутриутробные инфекции (цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и др.) и сепсис, осложненный декомпенсированным ДВС-синдромом, которые также могут быть причиной повышенного гемолиза у но­ворожденных, диагностируют по характерным анамнестическим, клиничес­ким и лабораторным данным.

Кровоизлияния (гематомы) являются нередкой причиной гипербилирубинемий у травмированных и недоношенных детей, ибо при распаде 1 г гемогло­бина образуется 34 мг НБ.

Полицитемия новорожденных клинически характеризуется желтухой у ре­бенка первых дней жизни, цианозом с вишневым оттенком, одышкой, некото­рой отечностью на спине и животе, сонливостью или склонностью к судоро­гам. Гематокритное число у таких детей превышает 0,65 - 0,7, а уровень гемо­глобина составляет более 220 г/л. Гипербилирубинемия может достигать вели­чин, требующих заменного переливания крови.