- •4. Сердечные гликозиды (дигоксин)
- •Вопрос 25
- •2 Вопрос.
- •17 Билет --1 вопрос.
- •12.5. Дифференциальный диагноз:
- •2 Вопрос.
- •1 Вопрос.
- •13.4 Инструментальные исследования [1,4]
- •2 Вопрос.
- •22 Билет---1 вопрос.
- •12.4 Инструментальные исследования:
- •14.2 Медикаментозное лечение:
- •Профилактика гломерулонефрита
- •23 Билет ---1 вопрос.
- •13.3 Лабораторные исследования
- •5.5.2. Объективные признаки
- •5.5.5. Электрокардиографические признаки
- •2 Вопрос.
- •2 Вопрос: Ведение больных с окс без подъема сегмента st. Применение шкалы grace.
- •29 Билет---1 вопрос.
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •6. Сердечные гликозиды
- •1 Вопрос.
- •33 Билет---1 вопрос:
- •2 Вопрос:
- •12.2 Физикальное обследование:
- •1 Вопрос:
- •2 Вопрос:
- •1 Вопрос:
- •12.2. Физикальное обследование.
- •2 Вопрос:
- •1 Вопрос:
- •2 Вопрос:
- •2Вопрос:
- •1 Вопрос:
- •12.2. Физикальное обследование.
2 Вопрос.
К препаратам базисной терапии относятся:
Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Их применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
Кромогликат натрия и недокромил натрия — мембраностабилизирующие препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. β2-агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами.
Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид + β2-агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация «ингаляционный глюкокортикоид + β2-агонист длительного действия» более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.
1 вопрос.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем в покое.
Анамнез
При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:
1. Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию ХСН (артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, особенно семейная, конституционально-алиментарное или дисгормональное ожирение и т.д.).
2. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда (ИБС, АГ, пороков сердца, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и т.д.).
3. Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т.д.
4. Образ жизни пациента (например, злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной кардиомипатии).
5. Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т.д.), способные повлиять на качество и адекватность лечения.
Жалобы
Жалобы на наличие симптомов, позволяющих предположить наличие ХСН (одышка, тахикардия при физической нагрузке, симметричные отеки стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т.д.).
Физикальное обследование
Таблица 3. Симптомы и признаки сердечной недостаточности по Европейским рекомендациям 2012 года
Симптомы |
Признаки |
Типичные |
Специфичные |
Одышка |
Повышение давления в яремных венах |
Ортопноэ
|
Гепатоюгулярный рефлюкс (набухание яремных вен при надавливании в правом подреберье)
|
Пароксизмальная ночная одышка
|
Третий тон (ритм галопа)
|
Снижение толерантности к физическим нагрузкам |
Более латеральное расположение верхушечного толчка |
Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после физических нагрузок. Отеки голеней |
Сердечные шумы,
|
Менее типичные |
Менее специфичные
|
Ночной кашель Хрипы |
Периферические отеки (голени, крестцовая область, область мошонки) Крепитация в легких
|
Увеличение веса (>2 кг/неделя) |
Уменьшение оксигенации и притупление перкуторного звука в нижних отделах легких (выпот в плевральных полостях)
|
Потеря веса (при прогрессирующей СН) Чувство вздутия живота Снижение аппетита |
Тахикардия Нерегулярный пульс (неравномерный) Тахипноэ (ЧДД >16 в мин)
|
Состояния замешательства (особенно у пожилых) Депрессия Учащенное сердцебиение |
Гепатомегалия Асцит Атрофия тканей (кахексия)
|
Синкопе |
|
Таблица 6 - Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия
|
Повышение креатинина Сыворотки (>150 мкмоль/л) |
Заболевание почек, прием иАПФ/БАР, антагонистов альдостерона |
- Определите СКФ Оцените необходимость уменьшения дозы иАПФ/БАР, антагонистов альдостерона - Определите уровень ёкалия, остаточного азота крови
|
Анемия (Нb: <13 г/дл у мужчин, <12 г/дл у женщин) |
Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение его метаболизма, почечная недостаточность, хроническое заболевание |
Продолжите диагностический поиск - Оцените проводимое лечение
|
Гипонатриемия (<135 ммоль/л) |
Хроническая СН, гемодилюция, высвобождение антидиуретического гормона, прием диуретиков |
Оцените необходимость ограничения употребления жидкости, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретиков - Оцените необходимость проведения ультрафильтрации плазмы, назначения антагонистов вазопрессина
|
|
|
|
Гипернатриемия (>150 ммоль/л) |
Гипергликемия, дегидратация |
- Оцените количество воды, употребляемой больным Продолжите диагностический поиск
|
Гипокалнемия (<3,5 ммоль/л) |
Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм |
- Риск аритмии Оцените необходимость назначения калиевых добавок, иАПФ/БАР, антагонистов альдостерона
|
Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) |
Почечная недостаточность, употребление калиевых добавок, прием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы |
- Приостановите прием препаратов, задерживающих калий в организме (иАПФ/БАР, антагонистов альдостерона) -Оцените функцию почек и определите рН - Риск брадикардии
|
Гипергликемия (>6,5 ммоль/л) |
Сахарный диабет, резистентность к инсулину |
Оцените статус гидратации, назначьте лечение против нарушенной толерантности к глюкозе
|
Гиперурикемия (>500 ммоль/л) |
Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования |
Назначьте аллопуринол Уменьшите дозу диуретиков
|
ВКР>100пг/мл, NT-proBNP>300 пг/мл |
Высокое напряжение на стенку желудочков |
- СН вероятна -Показание для проведения ЭхоКГ - Оцените необходимость назначения терапии
|
ВЫР<35пг/мл, NT-ргоВNР<125 пг/мл |
Нормальное напряжение на стенку желудочков |
- Пересмотрите диагноз СН - У нелеченных больных СН маловероятна |
Повышение альбумина (>45 г/л) |
Дегидратация, миеломная болезнь |
- Назначьте регидратационную терапию
|
Низкий альбумин (<30 г/л) |
Недостаточное питание, потеря почки |
- Продолжите диагностический поиск
|
Повышение трансаминаз |
Дисфункция печени, правожелудочковая недостаточность, токсическое действие препаратов |
- Продолжите диагностический поиск - Застой в печени - Пересмотрите проводимое лечение
|
Повышение тропонинов |
Некроз кардиомиоцитов, Длительная ишемия миокарда, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность, тромбоэмолия легочной артерии |
- Оцените степень повышения (незначительное повышение характерно для тяжелой СН) - Выполните коронарную ангиографию - Оцените необходимость в реваскуляризации миокарда
|
Отклонение от нормы гормонов щитовидной железы |
Гипер- / гипотиреоз, прием кордарона |
- Назначьте лечение по поводу дисфункции щитовидной железы
|
Изменение показателей в анализе мочи |
Протеинурия, глюкозурия, бактериемия |
-Продолжите диагностический поиск - Исключите инфекцию
|
MHO > 3,5 |
Передозировка антикоагулянтов, застой в печени |
-Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов - Оцените функцию печени - Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов
|
вч-СРБ > 10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз, |
Инфекция, воспаление |
- Продолжите диагностический поиск |