2 Вопрос:

сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов

Жалобы и анамнез:

Жалобы: жажда, частое мочеиспускание, снижение веса, слабость, кожный зуд, выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость.

Анамнез: СД 1 типа, особенно у детей и молодых людей, начинается остро, развивается на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию СД 1 типа могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.

12.2 Физикальное обследование:

Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени, запах ацетона (или фруктового запаха) в выдыхаемом воздухе, одышка, шумное дыхание.

До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.

Лабораторные исследования:

Таблица 2 Диагностические критерии сахарного диабета и

других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999, 2006, с дополнениями) [1, 3] Время определения		Концентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь		Венозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2 часа после ПГТТ	< 5,6		< 6,1
< 7,8		< 7,8
Сахарный диабет
Натощак ** или через 2 часа после ПГТТ или случайное определение***	≥ 6,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1		≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак и через 2 часа после ПГТТ	< 6,1 ≥ 7,8 и < 11,1		< 7,0 ≥ 7,8 и < 11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак и через 2 часа после ПГТТ	≥ 5,6 и < 6,1 < 7,8		≥ 6,1 и < 7,0 < 7,8

Доза инсулина [5]

• У каждого пациента потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.

• В первые 1–2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5–0,6 ЕД/кг массы тела;

• Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2–1,5 ЕД/кг.

1 вопрос:

60. Диагностические критерии дискинезии желчевыводящих путей и тактика введения больных в зависимости от формы заболевания.

Показатели	ГИПЕРМОТОРНАЯ ФОРМА ДЖВП		ГИПОМОТОРНАЯ ФОРМА ДЖВП
Провоцирующие факторы	Физические или эмоциональные нагрузки, употребления жирной пищи, гиподинамия. Общие как к гипо так и гипер: глисты, аллергические реакции, климакс, гормональные нарушения		Погрешности в питании, прием пищи острых и холодных блюд
боль	острая, приступообразная, кратковременная, может отдавать в правое плечо или правую лопатку.		тупая, ноющая, практически постоянная, с редкими эпизодами отсутствия боли, сопровождается чувством распирания в правом подреберье, без четкой иррадиации
диспепсия	Тошнота, рвота, нарушение функции кишечника		плохой аппетит,отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запор
вегетативные расстройства	потливость, тахикардия, головная боль, слабость, раздражительность, нарушение сна, сердцебиение		гипотония, слабость
возраст	молодой возраст, астеническое телосложение		пожилой возраст
что происходит	тонус желчного пузыря повышен и его сокращения происходят слишком быстро и сильно. Сфинктеры при этом раскрываются недостаточно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье.		недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря
Дуоденальное зондирование	ускоренное выделение, уменьшение объема желчи менее 30 мл		опорожнение пузыря замедлено 60 мин и более, увеличено количество пузырной порции до 100-150мл
УЗИ	интенсивную тень желчного пузыря сферической или овальной формы, размеры его уменьшены.	увеличение размеров и опущение пузыря, часто с удлинением и расширением его формы.

Общие анализы:

ОАК: без патологий. Если есть воспаление, то лейкоцитоз и увел.СОЭ

ОАМ:выявляет более темное окрашивание мочи, чем должно быть в норме, в ней могут обнаруживаться желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью).

Биохимический анализ крови. Повышение АЛТ АСТ и ЩФ

ЛЕЧЕНИЕ

Гипертонический тип:

1)Психоэмоциональный комфорт, покой

2) Диета: частое дробное питание (4-5 раз в день), ограничение продуктов, вызывающих сокращения пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки). Блюда должны быть преимущественно протертыми и отварными, не слишком жирными или острыми.

3) Спазмолитики: холинолитики

Атропина сульфат, 0,1 % раствор назначают внутрь по 5-10 кап. на прием.

Метацин применяют по 1 табл. 2-3 раза в день. При коликах препарат вводится подкожно или в мышцу по 1 мл 0,1 % раствора.

Галидор 1 мл 1 раз в/м или 100 мг 1-2табл внутрь

Ношпа (дротаверина гидрохлорид) назначается в таблетках по 0,04 г 1-3 раза в день в течение 14 дней и более или в ампулах по 2 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки.

4) Холеретики, понижает тонус желчного пузыря и сокращает его ритм:

Холосас по 1 ч.л 3 р/д за 30 мин до еды

Холензим по 1-2 таб 3 р после еды

Аллохол по 1-2 таб 3 р/д после еды

Оксафенамид по 0.25-0.5 г 3р/д за 30 мин до еды

Отвар кукурузных рыльцев (10г на 200 мл воды), настой мяты поперечной(5 г на 200 мл воды) по ½ стакана 3 р/д за 15 мин до еды

Настои и отвары зверобоя, шиповника, ромашки аптечной, бессмертника

5)Минеральные воды низкой минерализации по 1/2стакана или по 1 стак 3-4 раза в день, 3-5 нед. Нарзан, Навтуся, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20. Воду надо пить горячей (40-25 градусов)

6) Дуоденальный тюбаж без зонда с мин водой или отваром кукурузных рыльцев 1-3 р/нед 4-8 процедур

7) Седативные, транквилизаторы в зависимости от характера психовегетативных нарушений

8) Физиотерапия: местная-электрофорез с сульфатом магния, ультразвук высокой интенсивности, Общая- электросон, гальванический воротник по Щербаку

Гипотонический тип:

1)Диета: обязательно должна включать продукты, обладающие желчегонным действием: сметану, сливочное и растительное масло, сливки, яйца всмятку, черный хлеб, овощи.

2) препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря

Церукал по 10-20 мг 3 р за 15 мин до еды

Домперидон по 10-20мг 3 р за 25 мин до еды

Настойка лимонника по 20-25 кап 2-3 р за 30 мин до еды

3) Холекинетики вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров:

Циквалон 0.1-0.2 г за 30 мин до еды 3 р

Берберина бисульфат по 0.005г 3 р за 30 мин до еды

10% р-ры ксилита или сорбита по 50-100мл 2-3 р

карловарская соль по ½-1ч.л на /4 ½ ст воды 2-3 р/д за 30 мин до еды

отвар петрушки(12 г на 200 мл воды)

отвары и настои одуванчика лекарственного, тысячелистника обыкновенного, аира болотного, барбариса.

4) Минеральные воды используются и здесь, но только с высокой степенью минерализации. Например, Баталинская, Арзни, Ессентуки №17. Их надо пить холодными по ½-1 стакану 3-4 раза в день за 30-60 мин. до еды (в течение 3-4 недель).5) тюбаж с карловарской солью, сернокислой магнезией или сорбитом 1-2 р/нед 6-8 процедур. Принимается натощак и лежит 2 часас на правом боку с грелкой.6) Физио: местная ультразвук низкой интенсивности, общая- гальванизация с хлористым кальцием на воротниковую зон

2 вопрос:

Пурпура тромбоцитопеническая (синоним болезнь Верльгофа) — заболевание, характеризующееся множественными кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек, обусловленными тромбоцитопенией (см.). Чаще наблюдается у женщин. Сущность заболевания заключается в пониженной выработке тромбоцитов мегакариоцитами костного мозга вследствие их функциональной неполноценности. Возникающая тромбоцитопения, а также нарушение проницаемости сосудистой стенки обусловливают появление кровоизлияний и кровотечений. В настоящее время патогенез некоторых тромбоцитопений связывают с образованием в организме (преимущественно в селезенке) и накоплением в крови антитромбоцитарных изо- или аутоантител, разрушающих тромбоциты больного (иммунная форма). Иммунный характер тромбоцитопений устанавливают на основании соответствующих лабораторных тестов (обнаружение антитромбоцитарных антител). Клиническая картина. Кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек развиваются самопроизвольно или под влиянием незначительных травм. Наиболее часто бывают кровотечения из носа, десен и из полости рта, иногда — из внутренних органов; у женщин преобладают маточные кровотечения. Селезенка не увеличена. Картина крови в стадии ремиссии или в случаях, протекающих с одними подкожными кровоизлияниями, нормальна, за исключением тромбоцитопений. При кровопотерях развивается постгеморрагическая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. Наиболее характерны в этот период глубокая тромбоцитопения, резкое нарушение ретракции (сокращения) кровяного сгустка, резкое удлинение времени кровотечения (до 5 мин. и более). В большинстве случаев положительны симптомы жгута и щипка (см. Кончаловского — Румпеля — Лееде симптом). Костномозговое кроветворение характеризуется гиперплазией мегакариоцитов; при прогрессирующей анемии — гиперплазией клеток красного ростка, гиперплазией красного костного мозга в плоских костях и развитием очагов красного костного мозга в диафизах трубчатых костей.

артина крови. В стадии ремиссии, а также в случаях, проявляющихся лишь подкожными (или подслизистыми) кровоизлияниями без наружных или внутренних кровотечений, картина крови нормальна. В связи с кровопотерями развивается постгеморрагическая анемия. При длительных и повторных кровотечениях анемия приобретает гипорегенераторный и даже гипопластический характер. Со стороны белой крови при обычном течении болезни не наблюдается изменений; при кровопотере — нейтрофильный лейкоцитоз до 10 000; с развитием гипорегенераторного (гипопластического) состояния кроветворения отмечается лейкопения (за счет гранулоцитопении). Геморрагический синдром. Тромбоцитопения — наиболее постоянный симптом. В периоды кровотечений количество кровяных пластинок в препарате падает до единиц и даже до нуля. В периоды ремиссии количество пластинок увеличивается, но, как правило, не достигает нормы. Ретракция кровяного сгустка резко нарушена; на высоте тромбоцитопенических кровотечений сгусток полностью утрачивает способность к ретракции и остается рыхлым — сыворотка не отделяется. В периоды ремиссии ретракция сгустка становится нормальной. Время кровотечения в период обострения тромбоцитопенической пурпуры резко удлинено (до 30 мин. и более). Свертываемость крови может быть замедлена за счет дефицита третьего тромбопластического фактора пластинок; в период ремиссии, а также после спленэктомии свертываемость крови становится нормальной. Симптом жгута в большинстве случаев тромбоцитопенической пурпуры положителен. С большим постоянством при тромбоцитопенической пурпуре наблюдается симптом щипка — на месте легкого щипка через несколько минут обнаруживается нарастающий экстравазат.

Лечение. В период кровотечений назначают местные (см. Тромбин и Гемостатическая губка) и общие кровоостанавливающие средства: 0,5—1 г аскорбиновой кислоты в 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, витамин Р-цитрин по 0,05 г и рутин по 0,025 г 3—4 раза в день, переливание крови (по назначению и под контролем врача) в дозах 100—150 мл или переливание тромбоцитной массы (по 40—60 мл). При иммунной форме тромбоцитопенической пурпуры применяют кортикостероиды (по назначению врача). Радикальным методом лечения тромбоцитопенической пурпуры считается спленэктомия (см.), показанием к которой служат упорные тромбоцитопенические кровотечения.Симптоматическаятромбоцитопеническая пурпура встречается при различных патологических состояниях