1 Вопрос.

Диагностические критерии портальной гипертензии, формулировка диагноза, тактика ведения

Портальная гипертензия (ПГ) – постоянное повышение уровня дав­ления в системе воротной вены более 13 мм рт.ст. и/или повышение пор­тального градиента (разница между давлением в портальной вене и ниж­ней полой вене) более 7 мм рт.ст. Клинически данный симптомокомплекс включает увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них, а также – асцит.

Пример формулировки диагноза:

Цирроз печени, компенсированный (группа «А»), не активный, внутрипечёночная портальная гипертензия, варикозное расши­рение вен пищевода и желудка III степени с явлением эрозивного эзофагита и высо­ким риском кровотечения из них, гастропатия тяжёлой степени.

2 вопрос:

32 билет ---1 вопрос:

Диагностические критерии ГЭРБ, формулировка диагноза.

Жалобы и анамнез:

изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных , отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

бронхолегочные – кашель, приступы удушья;

отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба)

Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

Физикальное обследование:

патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

Лабораторные исследования:

патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальные исследования: обязательные (однократные):

Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);

Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;

ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

Примеры формулировки диагноза

ГЭРБ, неэрозивная форма с преобладанием желчного рефлюкса, упорное течение на фоне лечения ИПП.

ГЭРБ: эзофагит, степень В, обострение (или ремиссия). Хронический ларингит, бронхоспастический синдром.

ГЭРБ: эзофагит, степень С, обострение (или ремиссия). Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени.

2 вопрос:

84.Диагностические критерии хронических лейкозов. Принципы терапии хронических лейкозов.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

1. Чаще болеют люди пожилого возраста.  2. Склонность к инфекционным заболеваниям и частое развитие аутоиммунных (гемолитических и тромбоцитопенических)состояний.  2. Увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов.  3. Лабораторные критерии:  а) умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом, нарастающий по мере развития хронического лимфолейкоза;  б) тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови;  в) более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при диффузной лимфатической гиперплазии в трепанате костного мозга;  г) при пункции увеличенных лимфатических узлов и селезенки - диффузная пролиферация лимфоцитов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

Клинические проявления (не являются специфическими):  1) интоксикационные и астенические проявления;  2) выраженная спленомегалия;  3) умеренная гепатомегалия. Лабораторные критерии:  1) общий анализ крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов; "базофильно-эозинофильная ассоциация"; тромбоцитоз (в 20-30% случаев);  2) в стернальном пунктате много клеточных элементов, преобладание гранулоцитов, увеличение количества мегакариоцитов (в 20-30% случаев), соотношение лейко-эритро достигает 10:1, 20:1 и более, в 95% случаев обнаружение филадельфийской хромосомы.  3) в трепанате: полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками.

Выбор метода терапии.

Стационарная химиотерапия.

Локальное облучение очагов миеломы.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови.

Программы химиотерапии.

А. Программная терапия умеренными дозами с поддерживающим лечением ударными прерывистыми дозами.

Б. Ударная прерывистая терапия: МР,СР.

В. Полихимиотерапия.

МР – алкеран + преднизолон. Перерыв 4 недели, далее поддерживающая терапия.

СР– циклофосфан + преднизолон. Перерыв 3-4 недели, далее поддерживающая терапия.

Протокол М2: винкристин , алкеран (мелфалан) , циклофосфан, кармустин (или бемостил) и преднизолон.

М2 + адриабластин.

VAD– винкристин, адриабластин, дексаметазон.

VAMP– винкристин, адриабластин, метилпреднизолон.

Преодоление резистентности к полихимиотерапии.

Пульс – терапия дексаметазоном.

VID– винкристин, идарубицин, дексаметазон.

Циклоплатам (производное платины IIIпоколения) – медиана продолжительности эффекта 6 месяцев.

Интенсивная терапия ММ (High-dosechemotherapy–HDC) – раннее использование высокодозной химиотерапии мелфаланом с аутотрансплантацией стволовых клеток периферической крови или костного мозга.

Современная тенденция в терапии ММ– использование представителя группы ингибиторов протеосом –велкейда. Велкейд обладает высокой степенью сродства к протеолитической оболочке, замедляющей действие протеосом. Ингибирование протеосомы приводит к снижению уровня определенных регуляторных белков, которые поддерживают гомеостаз неопластов, тем самым, приводя к гибели опухолевой клетки.

Критерии эффективности цитостатической терапии ММ.

Объективное улучшение регистрируется при наличии одного из следующих показателей, сохраняющихся в течение 2 месяцев и более:

Снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на 50% (до уровня < 40 г/л);

Снижение экскреции белка Бенс-Джонса, более чем на 50% (< 0,5 г/сут) от исходного уровня;

Уменьшение площади опухолей, определяемой произведением двух наибольших диаметров, на 50% и более;

Появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций.

Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или увеличивающиеся показатели красной крови (Hb>90 г/л), сывороточного альбумина (> 30 г/л) и у которых количество и размеры остеодеструктивных очагов не нарастают, а уровень кальция не превышает нормы.

Локальная лучевая терапия.

Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлужной впадиной, бедренные мало-, большеберцовые и плечевые кости), даже при отсутствии болевого синдрома. Локальное облучение используется при наличии органических опухолевых узлов в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавливанием корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, на начальных этапах сдавливания спинного мозга.

Дозы облучения отдельных опухолевых очагов должны быть > или равны 50 гр, что обеспечивает низкую частоту (<8%) рецидивов в участках облучения по сравнению с облученными в дозе <50гр (57%).

Малые дозы облучения “с целью обезболивания” применяться не должны.

Сочетать химио- и лучевую терапию не рекомендуется. После курса химиотерапии до начала облучения требуется перерыв 3-4 недели.