13.3 Лабораторные исследования

- Определение уровня кортизола в крови в 8ч. и в 22 часа

- Малая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).

Малая дексаметазоновая проба

В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола. 4

У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.

Принципы медикаментозной терапии блокаторами биосинтеза гормонов коры надпочечника

- Лечение начинать с максимальных доз

- При приеме препарата - контроль уровня кортизола в крови и суточной моче один раз в 10-14 дней

- Доза препарата определяется индивидуально под контролем уровня кортизола в крови

- Комбинированная терапия кетоконазолом и аминоглютетимидом более эффективна [1,2].

15.3. Другие методы лечения

Лучевая терапия [1,4,5,6]

Гамма-терапия

Суммарная доза 50 Грей за 20-25 сеансов

Показания к гамма-терапии

- Легкая форма БИК (монотерапия)

Протонное облучение*

Протонотерапия — современный метод лучевой терапии, показан при аденомах не более 15 мм, позволяет применять дозу в 80-90 Грей одномоментно. При БИК эффективна у 80-90% больных через 2 года

24 билет--- 1 вопрос. 38. Хроническое легочное сердце

Клиническая картина

Клинические проявления ХЛС включают симптомы:

•  основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС;

•  дыхательной недостаточности;

•  сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

5.5.1. Жалобы

•  Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. В отличие от больных с левожелудочковой недостаточностью при декомпенсированном легочном сердце положение тела не влияет на степень одышки - больные свободно могут лежать на спине или на боку. Ортопноэ для них нетипично, так как отсутствует застой в легких, нет «обструкции» малого круга, как при недостаточности левых отделов сердца. Одышка долгое время обусловлена главным образом дыхательной недостаточностью, на нее не влияет применение сердечных гликозидов, она уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода

•  Стойкая тахикардия.

•  Кардиалгии, развитие которых связано с метаболическими нарушениями (гипоксия, инфекционно-токсическое влияние), недостаточным развитием коллатералей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмоно-коронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.

•  Аритмии чаще встречаются при обострении ХОБЛ, при наличии декомпенсации легочного сердца и у больных, страдающих сопутствующей ИБС, артериальной гипертензией, ожирением.

•  Неврологические симптомы (краниалгии, головокружение, сонливость, потемнение и двоение в глазах, нарушение речи, плохое сосредоточение мыслей, потеря сознания) связаны с расстройством церебрального кровообращения.

5.5.2. Объективные признаки

•  Диффузный «теплый» цианоз (дистальные отделы конечностей теплые вследствие сосудорасширяющего действия накапливающейся в крови углекислоты);

•  Набухание шейных вен вследствие затрудненного оттока крови к правому предсердию (шейные вены набухают лишь на выдохе, особенно у больных с обструктивными поражениями легких; при присоединении сердечной недостаточности они остаются вздутыми и на вдохе).

•  Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).

•  Отеки нижних конечностей, как правило, менее выражены и не достигают такой степени, как при первичных заболеваниях сердца.

•  Увеличение печени, асцит, положительный венный пульс, положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный симптом - при нажатии на край печени становится очевидным набухание вен шеи).

•  Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии правого желудочка).

•  Перкуторно определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца; перкуторный звук над рукояткой грудины - с тимпаническим оттенком, а над мечевидным отростком становится притупленно-тимпаническим или совсем глухим.

•  Глухость тонов сердца.

•  Акцент второго тона над легочной артерией (при повышении давления в ней более чем в 2 раза).

•  Появление систолического шума над мечевидным отростком или слева от грудины при развитии относительной недостаточности клапанов.

5.5.3. Лабораторные данные

В клиническом анализе крови у больных с ХЛС определяют эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ.

В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличение остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

5.5.4. Рентгенологические признаки

•  Нормальная или увеличенная тень сердца в боковой проекции.

•  Относительное увеличение дуги ПЖ в левом (втором) косом положении.

•  Дилатация общего ствола легочной артерии в правом (первом) косом положении.

•  Расширение главной ветви легочной артерии более 15 мм в боковой проекции.

•  Увеличение разницы между шириной тени главных сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии.

•  Линии Керли (Kerley) - горизонтальные узкие затемнения над реберно-диафрагмальным синусом. Полагают, что они возникают вследствие расширения лимфатических сосудов и утолщения межлобулярных щелей. При наличии линии Керли легочное капиллярное давление превышает 20 мм рт.ст. (в норме - 5-7 мм рт.ст).