«ЗОЛОТОЙ ФОНД П СИХОТЕРАПИИ»
С.В.Харитонов
РУКОВОДСТВО
по когнитивно-поведенческой психотерапии
«Психотерапия» Москва 2009
ББК88.8 УДК 159.7 X 20
Харитонов С.В.
X 20 РУКОВОДСТВО ПО КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. - М.: Психотерапия, 2009. - 176 с.
В руководстве подробно раскрыты основные методы когнитивно-поведенческой психотерапии и их применение в коррекции неадаптивных стратегий поведения и мышления человека.
Одним из несомненных достоинств книги является доступность ее языка, лаконичность написания и выдержанная логика подачи материала. Структурирование материала книги помогает структурировать сам процесс психотерапии, чтобы избежать лишних затрат по времени консультативного приема. На материале живых клинических примеров показано, как привлечь клиента — с помощью построения доверительных взаимоотношений между ним и терапевтом — к сознательному выстраиванию новых, более адаптивных способов поведения. Все это делает данное руководство незаменимым помощником для специалистов-практиков.
Книга адресована клиническим психологам и психологам-консультантам, психотерапевтам и врачам-психиатрам, а также студентам и аспирантам означенных специальностей.
ISBN 978-5-903182-61-9
©Харитонов G.B.,2008 © Издательство «Психотерапия», 2008
СОДЕРЖАНИЕ
РУКОВОДСТВО 2
СОДЕРЖАНИЕ 4
ВВЕДЕНИЕ 8
СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ 9
Глава 1 анализ механизмов психических нарушений 11
1. ИЕРАРХИЯ КОГНИТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ 12
2. АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ 13
3. СТРАТЕГИИ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ 14
4. КОГНИТИВНЫЕ СТИЛИ 16
Глава 2 основные методы когнитивно-поведенческой психотерапии 16
1. АБС-АНАЛИЗ 16
2. ПРАВДОПОДОБНОЕ ПЕРЕФОРМУЛИРОВАНИЕ 21
3. ПОИСК АЛЬТЕРНАТИВ 25
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫГОД И ИЗДЕРЖЕК 28
5. СОЗДАНИЕ ПРАВДОПОДОБНОЙ И ВЫГОДНОЙ АЛЬТЕРНАТИВЫ 31
6. УПРАВЛЕНИЕ СИЛОЙ ВЕРОВАНИЙ 36
7. СЕТЕВОЙ АНАЛИЗ 39
Практический пример 40
Комментарий 41
Распространенные проблемы и способы их решения 41
Клиент склонен постоянно переформулировать свой лозунг. 41
8. РЕАТРИБУЦИЯ 41
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 41
1. Исследовать аргументацию, которую клиент берет за основу вывода 41
2. Исследовать правдоподобность каждого нереалистичного и неадаптивного аргумента, предлагая альтернативные толкования 42
3. Сформулировать адаптивный вывод 42
Практический пример 42
Комментарий 43
Распространенные проблемы и способы их решения 43
9. ГРАДИЕНТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 43
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 43
1. Оценить динамические характеристики проблемы 43
2. Провести шкалирование проблемного переживания по 10-балльной субъективной шкале 44
3. Подготовить последовательность заданий на «совладение» с проблемным ощущением 44
4. Научить клиента технике, позволяющей регулировать уровень психического комфорта 44
5. Реализовывать градиент с возможностью «отката» назад 44
6. Когнитивная АВС-коррекция 44
Практический пример (иллюстрация) 44
Шаг 1 45
Шаг 2 45
Шаг 3 46
Шаг 4 46
Распространенные проблемы и способы их решения 46
10. КОГНИТИВНЫЙ СИНТЕЗ 46
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 47
1. Идентифицировать актуальное, но «пустое пространство» 47
2. Предоставить клиенту свидетельства пустоты 47
3. Предложить ведение дневника атрибуций 47
4. Исследовать возможности клиента по заполнению дневника 47
Практический пример 47
Ком мента рий 49
Распространенные проблемы и способы их решения 50
11. КОГНИТИВНАЯ МОДИФИКАЦИЯ ЧЕРЕЗ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 50
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 50
1. ABC-анализ и формулирование адаптивного лозунга (В) 50
2. Анализ и обработка критериев оценки 50
3. Составление оценочной таблицы 50
1. Поведенческая деятельность клиента и сбор материала для анализа результатов. 50
2. Формирование вывода по результатам исследования и, если требуется, то продолжение исследования. 50
Практический пример 51
Комментарий 52
Распространенные проблемы и способы их решения 52
12. ПОГРУЖЕНИЕ В РОЛЬ 52
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 52
1. Идентификация терапевтической мишени 52
2. Выбор ресурсной роли и ее анализ 52
3. Создание рабочих гипотез о внутреннем поведении персонажа 52
4. Практическое отслеживание 53
5. Анализ отчета 53
Практический пример 53
Комментарий 55
Распространенные проблемы и способы их решения 55
13. СОЗДАНИЕ ШКАЛ 55
Практический пример 55
Комментарий 56
Глава 3 коррекция стратегий обработки информации 56
1. «ЧТЕНИЕ МЫСЛЕЙ» 56
Общее описание способа коррекции 57
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 57
1. Рациональная аргументированность. 57
2. Формирование нового способа обработки информации. 57
3. Осознание выгоды от применения нового способа и недостатков старого (в прямом сравнительном режиме) 57
4. Формирование автоматических навыков применения нового способа мышления 57
Практический пример 57
Комментарий 61
Распространенные проблемы и способы их решения 62
2. «ГАДАНИЕ» 62
Общее описание способа коррекции 62
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 62
1. АВС-анализ 62
2. Углубленное изучение и идентификация когниции (В), логически связанной с А и С 62
3. Генерация способов совладания с реальной когницией (В) 62
4. Проработка способов поведения, направленных на совладение с проблемной когницией 62
Практический пример 62
3. КАТАСТРОФИЗАЦИЯ 65
Общее описание способа коррекции 65
ТЕХНИКА 65
РЕАЛИСТИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ 65
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 65
1. Выбор катастрофического события 65
4. Двусторонняя оценка самочувствия 66
Практический пример (техника реалистического прогнозирования) 66
Комментарий 67
ТЕХНИКА ДЕКАТАСТРОФИЗАЦИИ 67
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 68
1. «Что после?» 68
2. Формирование способа совладания 68
Практический пример (техника декатастрофизации) 68
Комментарий 69
4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЯРЛЫКОВ 69
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 69
1. Расширение описания 69
2. Дискредитация ярлыка 69
Комментарий 71
5. ОБЕСЦЕНИВАНИЕ 71
Общее описание способа коррекции 71
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 71
1. Исследование аргументации 71
2. Оценка и (если потребуется) стимуляция потребности достижения 71
4. Создание ресурсной «опоры» для выработки решения 71
Практический пример 72
Комментарий 73
6. НЕГАТИВНЫЙ ФИЛЬТР 73
Общее описание способа коррекции 73
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 73
1. Исследование аргументации негативного восприятия 73
2. Поиск фрустрированной мотивации 74
3. Стимуляция мотивации 74
и ее адаптивная формулировка 74
4. Генерация стратегии поведения, направленного на удовлетворение данной мотивации 74
Практический пример 74
7. СВЕРХОБОБЩЕНИЕ 76
Общее описание способа коррекции 76
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 76
1. Анализ оснований, послуживших причиной сверхобобщенного вывода 76
2. Расширение базы 76
3. Формулирование правдоподобного вывода 76
Практический пример 76
8. ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ 79
4. Предложение новых категорий 79
5. Закрепление навыков пользования 79
Практический пример 80
9. ДОЛЖЕНСТВОВАНИЯ 82
Общее описание способа коррекции 82
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 82
1. Идентификация наиболее проблемных долженствований 82
2. Анализ доказательств справедливости долженствования 82
3. Оспаривание доказательств 82
4. Предложение новой стратегии или эксперимента 82
Практический пример 83
Комментарий 84
10. ЭКСЦЕНТРИЧЕСКИЕ ПЕРСОНАЛИЗАЦИИ 84
1. Провести анализ факторов, влияющих на события 85
2. Ограничить ответственность и способность влиять, 85
и распределить деятельность 85
3. Формирование адекватного 85
и адаптивного восприятия ситуации 85
Практический пример 85
Комментарий 88
11. ОБВИНЕНИЕ 88
ОБЩИЙ СМЫСЛ ТЕХНИКИ 88
1. Выразить чувства 89
2. Аргументировать обвинения 89
3. Развить фантазию об отмщении (может появиться чувство вины) 89
4. Что после мести? 89
5. Представление клиента о своих способностях и ресурсах, укрепление и развитие этих ресурсов 89
Практический пример 89
12. НЕСПРАВЕДЛИВЫЕ СРАВНЕНИЯ 91
Общее описание способа коррекции 91
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 92
1. Исследовать аргументацию 92
той части выражений, где клиент свидетельствует о своей несостоятельности. 92
Комментарий 94
13. ОРИЕНТАЦИЯ НА СОЖАЛЕНИЕ 94
Общее описание способа коррекции 94
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 94
1. Выявить негативные оправдания (Почему сейчас поздно?) 94
14. «ЧТО ЕСЛИ?» («А ВДРУГ?») 96
2. Обеспечение контролируемого и оцениваемого поиска решений 97
3. Формирование отношения к вероятностному выбору 97
Практический пример 97
Комментарии 99
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 100
ВВЕДЕНИЕ
Определение сущности когнитивно-поведенческой психотерапии в качестве директивного, активного, структурированного во времени подхода, данное А. Беком, стало уже классическим. Однако современная модель когнитивно-поведенческого подхода нуждается в пересмотре ряда приведенных позиций. Так, директивные способы воздействия хоть и продолжают применяться в клинической практике, но сопровождаются высоким риском нарушения свободы воли человека. И дело не только в том, что можно вступить в противоречие с сущностью гуманистически ориентированных концепций современной психотерапии или с Женевским кодексом по соблюдению прав клиентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Основная проблема заключается в высоком риске неадекватной терапии, когда клиент не имеет достаточных возможностей для выражения своих представлений о себе, для выражения своих ценностных ориентиров и многих других связанных с его личностью понятий, а психотерапевт из-за методических ограничений оказывается не в состоянии провести адекватную оценку этих самых понятий.
Из термина когнитивно-поведенческая психотерапия следует, что данный подход включает в себя как терапию через познавательную сферу, так и поведенческие методы. Однако поведенческий (бихевиоральный) метод может быть использован не только в традиционном директивном режиме. Практика показывает, что более эффективной оказывается такая работа, когда клиент имеет возможность оценивать собственные усилия, которые требуются от него для достижения изменений, и сопоставлять величину этих усилий с собственной мотивацией.
Современная когнитивно-поведенческая психотерапия — это партнерство, основанное на взаимном уважении и доверии, где психотерапевт открыто предлагает клиенту методы и способы осмысленного когнитивно-поведенческого самоуправления, предоставляя ему возможность выработать собственное эмпирически доказательное отношение к их эффективности, полезности и последующей востребованности.
С точки зрения теорий научения, такой подход наиболее тяготеет к идеям теории самоэффективности А. Бандуры и Дж. Ротера. Из данного определения и возможностей метода вытекают возможные области применения когнитивно-поведенческого подхода.
В области консультирования, связанного с оказанием психологической помощи психически здоровым людям, данный метод уже сегодня приобрел широкую популярность как среди психологов и психотерапевтов, так и среди самих клиентов. Он выглядит многообещающим и в сфере межличностных коммуникаций, и в групповой психотерапии. Правда, на сегодняшний день в методическом отношении область когнитивно-поведенческой психотерапии разработана слабо. В клинической практике когнитивно-поведенческая психотерапия выглядит наиболее надежной, популярной и научно обоснованной среди большинства других направлений.
Большое количество профессиональной литературы и практических пособий посвящено терапии обсессий, фобий, депрессии и панических атак. Помощь клиентам при данных видах психических расстройств с использованием когнитивно- поведенческих техник терапии весьма эффективна, и что очень важно, эти техники воспроизводимы как опытными профессионалами, так и начинающими психотерапевтами.
Предлагаемые в литературе описания структуры личности и когнитивные схемы, объясняющие природу личностных расстройств, выглядят вполне убедительными и доказательными. Но в то же время базовые терапевтические концепции оказываются недостаточно надежными в решении проблем мотивации клиента к равноправному партнерству и часто провоцируют психотерапевта на смещение в поведенческие способы коррекции, что затрудняет клиенту выражение своих во многом болезненных чувств и в результате вызывает досрочное прекращение терапии по инициативе клиента.
При высоком уровне стресса, переживаемого клиентом на момент консультирования, техники когнитивно-поведенческого подхода применять очень трудно. Лица, находящиеся в острых кризисных состояниях, иногда не способны воспринимать даже обыденную информацию, тем более проводить самостоятельное исследование своего «Я», отслеживать автоматические мысли и вносить в них коррективы.
При когнитивном дефиците в рамках органических поражений мозга, деменции, сосудистых и иных расстройств, когнитивно-поведенческая психотерапия, впрочем как и другие существующие на сегодняшний день психотерапевтические методы, демонстрирует скудные возможности и низкую эффективность, — в таких случаях акценты смещаются на поведенческие методы воздействия.
Психозы традиционно остаются terra incognita для психотерапии вообще и когнитивно-поведенческой психотерапии в частности. Из практики известно, что в ряде ремиссий при шизофрении возможно применение когнитивно-поведенческих методов, но спектр лечебных возможностей ограничен.
Возможности данного подхода в коррекции пограничных расстройств и расстройств личности оказываются приблизительно теми же, что и при других психотерапевтических подходах. Но в мировой практике когнитивно-поведенческая модель применяется чаще, чем любые другие методы. Это связано с рядом дополнительных преимуществ, которыми обладает когнитивно-поведенческая терапия. Несомненными достоинствами метода являются: его научная доказательность; логичность и наличие последовательной формализованной структуры терапевтического процесса; положенные в основу подхода физиологические концепции; связанность теоретических понятий с психофизиологией, лингвистикой и большинством терминологических определений, используемых в психодиагностических тестах, и что самое важное — с клиническими критериями диагностики, оценки и терапевтической тактики, используемыми в психиатрии и клинической терапии.
В пограничной психотерапии наиболее оправданной выглядит комбинация фармакологических и психотерапевтических методов. В большинстве случаев фармако-психотерапия позволяет достигать более устойчивых и эффективных результатов. При употреблении комбинированного фармакологического и когнитивно-поведенческого подходов стоит учитывать ряд особенностей:
Рациональнее начинать психотерапию по мере увеличения доступности сознания клиентов к восприятию метода. То есть переживающим острую реакцию на стресс более уместно сначала н азначать фармакологические препараты.
После того, как обозначатся признаки способности клиента к овладению информацией, находящейся за пределами переживаемой психотравмы, имеет смысл начинать первые сессии. В ряде случаев эти сессии будут направлены на мотивационную сферу (когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает активное участие всех сторон диалога, поэтому мотивированность клиента очень важна). Лишь после появления заинтересованной позиции клиента имеет смысл наращивать психотерапевтические усилия.
СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ
В большинстве случаев стратегия психотерапии определяется характером психического расстройства. Однако существует ряд формальных этапов, следование которым позволяет организовать работу наиболее эффективным способом, независимо от характера психической проблемы.
Заключение психотерапевтического соглашения
Проведение интервью
Формирование списка симптомов-мишеней
Коррекция
Оценка качества терапии