166 Ю.Н. Андреев

Низкодозный режим используют в основном при угрожающих жиз­ни кровотечениях и хирургических вмешательствах. Сначала вводят высокую нейтрализующую дозу фактора VIII, далее по 25 ЕД/кг два раза в день в течение 1-2 недель, в последующем по 25 ЕД/кг через день.

При высокодозной терапии для получения толерантности требует­ся более короткое время, чем при промежуточном или низкодозном режимах. Терапией выбора при наличии высокого титра ингибитора является использование нейтрализующихдоз фактора VIII [21,181,191].

Лечение пациентов с низким титром антител в большинстве случа­ев не представляет трудностей. Эффективная терапия может быть достигнута большими дозами концентратов фактора. Дозу подбирают эмпирически так, чтобы полностью нейтрализовать ингибитор, и под­держивают концентрацию фактора VIII в крови больного на заданном уровне в течение требуемого промежутка времени. Опасность состоит в том, что у части больных через 5-7 дней титр ингибитора резко повы­шается.

Лечение больных с быстро реагирующими антителами пока еще самая сложная и полностью не решенная проблема.

В последние годы разработан новый протокол лечения таких паци­ентов с использованием мабтеры как иммуносупрессора для достиже­ния иммунотолерантности фактором VIII по 100 ЕД/кг массы тела, вво­димого дважды в день. Мабтеру вводили болюсно однократно в дозе 35 мг/м^ тела. Когда титр ингибитора снижался до О BE, мабтеру при­меняли повторно с последующей иммунносупрессией циклоспорином. В результате данного лечения антитела I типа превращались в анти­тела II типа, а затем полностью исчезали. Однако данный протокол требует дальнейших исследований.

Ингибитор нейтрализует фактор VIII так быстро, что даже при ис­пользование больших доз концентратов фактора VIII активность его в крови больного не определяется. При незначительных внутрисустав­ных и внутримышечных кровоизлияниях в таких случаях многие авто­ры применяют концентраты протромбинового комплекса, содержащие в неактивном виде фактор IX, проконвертин (фактор VII) и Стюарта-Прауэр (фактор X), такие, как проплекс или конайн [181, 203].

При отсутствии положительной динамики при лечении ППК, а так же при тяжелых кровотечениях, угрожающих жизни, по данным боль­шинства авторов, более эффективно применение активированных пре-

Многоликая гемофилия 167

паратов протромбинового комплекса (АППК) - Feiba, Аутоплекс [92, 105,158,169,258, ]. В отличие от ППК эти препараты содержат фактор IX, VII и XI в активированном виде, что повышает эффективность лече­ния [92, 104, 149, 228, 252]. Препараты рекомендуют вводить в дозах 75 ЕД/кг каждые 8-12 ч. Они редко вызывают анамнестический ответ, так как содержат лишь незначительное количество фактора Vlil. Недо­статок состоит в том, что трудно прогнозировать ответ, так как нет ме­тодов коагулогического контроля. Эффективность оценивается только по клиническим данным. Использование АППК при хирургических вме­шательствах считают проблематичным [220, 258]. Кроме того, было показано, что применение ППК и АППК в высоких дозах у тяжелых малоподвижных больных и у пациентов с заболеваниями печени мо­жет обусловить развитие ДВС [141] и тромбоза [204,263,293]. Имеют­ся сообщения о тромбозе глубоких вен конечностей, эмболии легких и инфаркте миокарда [126, 255, 278] у пациентов, подвергшихся интен­сивному лечению этими концентратами, в том числе и со смертель­ным исходом [97, 179, 180, 188].

Если кровотечение представляет опасность для жизни больного или требуется неотложное хирургическое вмешательство, предлагаются два направления лечения:

1. Применение свиного фактора VIII.

2. Применение rVlla (НовоСэвен)

1. Использование плазмафереза в сочетании с высокими дозами концентратов фактора VIII.

Свиной фактор VIII (Hiate). Используют по экстренным показаниям, в том числе при неотложных хирургических вмешательствах у боль­ных с высоким титром ингибитора (более 10 BE).

В идеальном варианте перед началом лечения рекомендуют про­вести исследование крови больного на наличие перекрестно реагиру­ющих антител к свиному фактору VIII. Для этого готовят смесь плазмы больного и свиного фактора так же, как это делают при определении ингибитора к человеческому фактору VIII. Оказалось, что при титре человеческого ингибитора выше 50 BE, в большинстве случаев выяв­ляются антитела и к свиному фактору. При положительной реакции лечение свиным фактором может быть неэффективным. Такое состо­яние развивается у ряда пациентов при повторном лечении свиным фактором. У большинства больных перекрестно реагирующие антите­ла отсутствуют, и можно подобрать дозу свиного фактора так, чтобы