120 Ю.Н. Андреев

ящее время мы располагаем опытом применения этого метода у 73 больных. Из них 8 пациентов получили по 2 курса лечения и 3 больных по 3 курса в различное время и по различным показаниям. Общее чис­ло наблюдений - 87. Из них больных гемофилией А - 77, в том числе 10, страдающих гемофилией Аи, больных гемофилией В- 9 человек.

Из общего числа больных, получавших ГБО, несколько более 50% составили пациенты детского и юношеского возраста, в том числе 26,4% -от 7 до 14 лет

В соответствии с основными методами лечения все наблюдения разделены на 2 группы. Первую, наиболее представительную группу, составили больные, основными методами лечения которых были хи­рургические вмешательства, в том числе: эндопротезирование тазо­бедренного и коленного суставов, синовэктомия, артропластика, ре­зекция суставов, корригирующая остеотомия бедра, удаление ахилло­ва сухожилия, операции по поводу экстраартикулярных изменений. Очевидно, что большинству больных данной группы требовались опе­рации высокой степени риска. К этому следует добавить, что у 8% боль­ных имела место ингибиторная форма гемофилии, при которой прове­дение операций и гемостатической терапии пока еще сопряжено с оп­ределенными трудностями.

Вторая группа включает больных, у которых ГБО использовалась в комплексе с другими консервативными мероприятиями или являлась основным методом лечения. Во-первых, части больных этой группы не требовалась какая-либо гемостатическая терапия, и представлялось возможным провести исследование воздействия ГБО на их организм в «чистом» виде, то есть без дополнительного влияния других факто­ров.

Можно отметить, что у значительной части больных 1 группы по­казаниями к ГБО были различные гнойные осложнения - 23,1% на­блюдений. У части пациентов они имели место до операции и увели­чивали ее риск. У другой - развились после хирургических вмеша­тельств. Именно по этим показаниям ГБО и стали первоначально применять в ГНЦ РАМН у этой категории больных. По мере накопле­ния опыта сфера ее использования была расширена. По сходным показаниям, но уже для профилактики перехода инфицирования ран в нагноение ГБО использовали в 18,5% наблюдений у больных с замедленной эпителизацией, воспалением и частичным расхождени­ем кожных ран; у 13,8% больных показанием к ГБО послужила за-

Многоликая гемофилия 121

медленная консолидация кости, нарушение функции печени на фоне интенсивной гемостатической терапии в послеоперационном перио­де, послеоперационный неврит малоберцового нерва. В 41,5% на­блюдений ГБО применяли через 1-1,5 ч после операции с целью профилактики посттравматического воспаления, лучшей оксигенации поврежденных тканей, повышения эффективности операции и гемо­статической терапии, что представляет особый интерес в этой группе больных. Это - принципиально новое направление в использовании ГБО при данном заболевании.

Имеется определенное сходство в показаниях к ГБО в I и II груп­пах больных. Однако они полностью не совпадают. Так, во II группе (табл. 10) в 13,6% наблюдений показаниям к ГБО послужили частые рецидивы кровотечений из лунок удаленных зубов, у 9% - эрозивно-геморрагический гастрит и у 4,5% - замедленная эпителизация раны в результате ограниченного некроза на месте кровоизлияния в об­ласть старого послеоперационного рубца. В 3 случаях ГБО применя­ли для лечения постгеморрагического синовита в комплексе с внут­рисуставными иньекциями гидрокортизона. Гипербарическую оксиге-нацию у наших больных применяли в виде курсов лечения, включав­ших от 3 до 20 сеансов, проводимых ежедневно, кроме субботних и выходных дней. Лечение проводили в отечественной одноместной камере Ока-МТ. Использовалась чаще всего рекомендуемая и наибо­лее безопасная тактика: режим ГБО - 2 атм, экспозиция - 40 мин., время ввода и вывода из лечебного режима - 10 мин. Всего прове­дено более 1000 сеансов ГБО.

Большинство пациентов переносили процедуру ГБО хорошо. Ос­ложнений не было. У 6 человек отмечена выраженная клаустрофобия, в связи с чем лечение у них было прекращено после 3-го сеанса.

С целью выяснения воздействия ГБО на организм у больных гемо­филией по заранее составленным программам исследовали кислород­но-транспортную функцию (КТФ), кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, изменение гемокоагуляции без и на фоне гемостатической те­рапии до и после 1-го, 3-го, 5-го и 10-го сеансов ГБО. Образцы крови брали у больных до и сразу после окончания сеанса ГБО. Строго гово­ря, изучалось не воздействие кислорода под повышенным давлением, а его ближайшее последействие.

Всего по указанным выше программам исследовано 180 образцов крови, над которыми произведено более 4800 анализов.

Многоликая гемофилия 123

Влияние ГБО на КТФ крови и КЩС

Исследование проведено совместно с И.Л. Виноградовой и СЮ. Багрянцевой. 11 больным гемофилией, каждому из которых было про­ведено 10 сеансов ГБО, до и после 1-го, 3-го, 5-го и 10-го сеансов ис­следовали:

1. КЩС в артериальной и венозной крови микрометодом Аструпа с определением рН, рСО^, ВС и BE;

2. Содержание кислорода (рО^ и HbOj) в артериальной и венозной крови соответственно с помощью платинового электрода и спектро­фотометра с вычислением артерио-венозного различия по кислоро­ду;

3. Состояние КТФ крови оценивали по данным определения Р^^ по кривой диссоциации кислорода, построенной по 4 точкам, 2,3-ДФГ- с помощью нефелометрического метода Dyce, АТФ-семиминутным гид­ролизом.

При исследовании КЩС в артериальной крови больных до прове­дения гипербарической оксигенации у большинства (6 из 11) был об­наружен полностью компенсированный обменный алкалоз, проявляв­шийся повышенной концентрацией стандартных бикарбонатов до 26-28 ммоль/л, при нормальных значениях рН 7,36-7,42, и напряжением углекислоты в крови на уровне верхней границы нормы - 45-46 мм Нд. У трех больных кислотно-щелочное равновесие не было наруше­но, у 2 выявлены нарушения дыхательного характера (дыхательный алкалоз - 1, дыхательный ацидоз - 1).

В то же время в венозной крови этих больных обменный алкалоз был обнаружен лишь у 2, у 7 - КЩР было сохранено, и у 2 имели место нарушения дыхательного характера, такие же, как в артериальной кро­ви. Отсутствие обменного алкалоза у 4 больных можно объяснить по­ступлением в венозную кровь кислых продуктов обмена из органов и тканей. Следует отметить все же, что концентрация стандартных би­карбонатов в венозной крови у этих больных была на уровне верхней границы нормы (24-25 ммоль/л).

Содержание кислорода (pOj и НЬО^) в артериальной крови у всех 11 больных было в пределах нормы, не были нарушены вентиляцион­ная функция легких и связывание О^ гемоглобином. В венозной крови нормальное содержание кислорода было выявлено, однако, лишь у 2 больных, а у остальных оно либо повышено - у 5 человек, либо пони­жено - у 4. Артериальное различие по кислороду было понижено в 6

124 Ю.Н.Андреев

случаях, в 3 - в пределах нормы, в 2 - повышено. Такие же соотноше­ния были обнаружены при вычислении артериовенозного различия НЬ02: у 5 больных повышенное и у 4 - пониженное.

Исследование КТФ крови показали, что у 7 из 11 обследованных пациентов сродство к кислороду было понижено (Pgo" выше нормаль­ных значений - 30-33 мм рт ст.) и у 5 - нормальное. Пониженное срод­ство гемоглобина к кислороду сочеталось с повышенным содержани­ем 2,3-ДФГ, АТФ и креатина в эритроцитах.

Нужно отметить, что концентрация креатина в эритроцитах была повышена до 6-12 ммоль/мл (при норме 4,6-5,6ммоль/л) у 10 из 11 обследованных. Полученные данные свидетельствуют, как видно, об усиленном транспорте кислорода к тканям и указывают на наличие гипоксии в организме.

Исследование КЩС, содержание кислорода и КТФ крови больных гемофилией до ГБО показали, что более чем в 50% случаев наблюда­ются обменный алкалоз и усиленный транспорт О^ к тканям.

После первого сеанса ГБО обменный алкалоз в артериальной кро­ви был выявлен у всех больных (лишь у одного кислотно-щелочное равновесие было сохранено). В венозной крови обменный алкалоз был обнаружен у 5. После последующих сеансов, вплоть до 10-го, число пациентов с обменным алкалозом уменьшилось до 6-7 (из 11). Следо­вательно, не во всех случаях происходила адаптация к факторам, обус­ловливающим более частое развитие обменного алкалоза в артери­альной крови после ГБО, чем до нее. , ;, 4=: i^. Ь '

Напряжение кислорода (POj) в артериальной крови у большинства (7 из 11 больных) после ГБО было нормальным, тогда как насыщение гемоглобина кислородом в этот период исследования у них было по­вышено, что естественно в условиях ГБО. Очевидно, поступающий в кровь Oj быстро связывается гемоглобином. В венозной крови напря­жение кислорода (POj) и насыщение гемоглобина кислородом (НЬО^) было в пределах нормы, возможно, в связи с усиленным потреблени­ем кислорода тканями. Об этом же свидетельствует повышенное арте-риовенозное различие по кислороду (по POj) и нормальное различие по HbOj.

Кислородно-транспортная функция крови после первой процедуры не отличалась от исходных данных. В процессе лечения увеличива­лось число больных с нормальным транспортом кислорода, что указы­вает на улучшение оксигенации тканей.

Многоликая гемофилия 125

Интересные данные были получены при сравнении групп больных, получавших (группа I) и не получавших (группа II) гемостатическую те­рапию криопреципитатом при ГБО.

В подавляющем большинстве наблюдений I группы сразу после окон­чания сеанса ГБО отмечается увеличение артериовенозного различия по кислороду, что указывает на усиленный транспорт О^ и повышен­ное потребление его в тканях. Это может свидетельствовать как о со­храняющейся высокой потребности тканей в кислороде, так и об улуч­шении микроциркуляции под влиянием ГБО, что способствует норма­лизации метаболических процессов в тканях.

Во II группе больных имеются несколько иные взаимоотношения. Повышение артериовенозного различия по кислороду выявлено толь­ко в 45,8% наблюдений, в остальном оно было снижено или остава­лось без изменений -41,3 и 12,5% соответственно. Дальнейший ана­лиз КТФ крови показал, что содержание 2,3-ДФГ у пациентов обеих групп было практически одинаковым и составило 6,80±0,33 ммоль/л и 6,74±0,39 ммоль/л для I и II групп соответственно.

Содержание АТФ после ГБО было несколько выше во II группе -2,98±0,25ммоль/л, по сравнению с I - 2,66±0,39 ммоль/л.

Наиболее существенные различия отмечены в содержании креати­на, уровень которого во второй группе был значительно ниже - 7,89± 0,47 ммоль/л, чем у пациентов I группы - 11,17±0,77 ммоль/л, что ука­зывает на снижение уровня метаболических процессов под влиянием гемостатической терапии.

Сохранение гипоксического состояния тканей, несмотря на приме­нение ГБО, замедление в них метаболических процессов у больных И группы можно объяснить циркуляторной гипоксией вследствие нару­шения микроциркуляции, увеличением вязкости крови, коллоидокла-зии на фоне интенсивной терапии криопреципитатом.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что у 50% боль­ных, получающих гемостатическую терапию в послеоперационном пе­риоде, сохраняются нарушения тканевого метаболизма. По-видимому, этим больным следует чаще проводить сеансы ГБО и назначать дру­гие мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции и за­щиту тканей от гипоксии. Этот важный аспект требует дальнейшего специального изучения для повышения эффективности операций и снижения степени их риска.