18 Ю.Н. Андреев

ле операции продолжал рецидивировать [206]. Авторы считают, что синовэктомия не является методом выбора для профилактики и лече­ния гемофилической артропатии.

Подводя итоги многолетних наблюдений, включающих 63 синовэк-томии, Storti и соавт [270] в качестве одной из причин послеопераци­онных осложнений отметили недостаточно полное удаление синови­альной оболочки. Справедливости ради, можно сказать, что методика операции, которую используют указанные авторы и большинство дру­гих авторов, не позволяет полностью удалить задний отдел синовии в коленном суставе [224]. Вероятно, это может играть определенную роль в генезе послеоперационных осложнений, недействительные их причины еще предстоит выяснить.

Отдаленные результаты синовэктомии, представленные авторами, можно считать вполне обнадеживающими. Гемартроз полностью пре­кратился в 71% наблюдений. У остальных пациентов его частота су­щественно уменьшилась, и после операции он протекал значительно легче. Кроме того, отмечено уменьшение эпизодов геморрагии в смеж­ные суставы, что согласуется с наблюдениями других авторов [261].

Серьезным препятствием для более широкого внедрения синовэк­томии в практику лечения больных гемофилией является, по-видимо­му, неоднородность функционального исхода этой операции [134]. Улуч­шение подвижности сустава по данным одних авторов [269], имело место у 55% оперированных, а в 33% наблюдений сохранилась исход­ная амплитуда. В 12% случаев отмечено ухудшение подвижности, но прекратились боли в суставе, пациенты смогли вести более активный образ жизни. Но эти результаты не согласуются с наблюдениями дру­гих авторов.

Противоположные данные были получены в серии исследований Montane и соавт [217], включающих 13 операций. Из них в 11 случаях (85%) констатировано уменьшение подвижности в оперированном суставе. Средняя потеря объема движений составила у пациентов старше 11 лет - 37,5° , моложе - 57°. Таким образом, выявлены оп­ределенные возрастные отличия в функциональных результатах си­новэктомии. Тяжелые гнойно-геморрагические осложнения имели место у 2 больных. Одному из них для реабилитации произведен артродез, у другого - через 3 недели после операции выявлен инги­битор к фактору VIII , и последующая хирургическая реабилитация его представлялась невозможной. Авторы полагают, что синовэкто-

_I

Многоликая гемофилия 19

мия показана, если продолжительная гемостатическая терапия не­эффективна и персистирует гипертрофия синовии. Но пациентов с псевдоангиоматозными изменениями синовиальной оболочки, по их мнению, мало.

Наиболее активное восстановление функции в оперированном сус­таве, как полагают, происходит в течение ближайшего года после опе­рации, но только при интенсивной и длительной физиотерапии [134, 216]. Существенное влияние на восстановление подвижности оказы­вает атрофия четырехглавой мышцы [199].

Исход синовэктомии на различных суставах не одинаков. На основа­нии сравнительных данных по результатам 11 операций на коленном и 12- на локтевом суставах Кау и соавт [178] установили уменьшение ча­стоты гемартроза в коленном с 19 до 3, в локтевом с 24 до 3 кровоизли­яний в год. В 9 из 11 случаев операций на коленном суставе выявлено уменьшение подвижности в среднем на 42°. Результаты операций на локтевом суставе были более благоприятные: уменьшение объема дви­жений было только в 5 из 12 случаев и составило в среднем 28°. Обра­щает на себя внимание большое число послеоперационных осложне­ний. У 50% больных, оперированных на коленном и у 25% - на локтевом суставах в ближайшем послеоперационном периоде имели место реци­дивы кровотечений. У 3 пациентов развился гнойный артрит Кроме того, у одного больного во время разработки движений под наркозом произо­шел надмыщелковый перелом бедра. По мнению авторов, синовэктомию следует производить только как крайнюю меру, когда повторные крово­излияния отмечаются, несмотря на интенсивную заместительную тера­пию, включая профилактическое введение антигемофильных препара­тов и физиотерапевтические мероприятия. Но категоричность такой точки зрения можно поставить под сомнение.

Как справедливо отмечают Мс Coliough и соавт [213], длительное выжидание и консервативное лечение могут привести к развитию у больных деструктивных изменений хрящевых и костных компонентов сустава. Между тем лучшие результаты были получены при ранней синовэктомии [134].

Несмотря на то, что в последние годы энтузиазм, с которым перво­начально приветствовали синовэктомию у больных гемофилией, не­сколько уменьшился, исследования в этом направлении восстанови­тельной хирургии при данном заболевании продолжаются [102, 178, 215,261].