46 Ю.Н. Андреев

Артроцентез

Течение гемартроза в послеоперационном периоде у больных ге­мофилией существенно отличается от обычного. Купировать его иног­да значительно труднее, так как он развивается на фоне сниженной реактивности организма, выраженного воспаления и незавершенной репарации тканей. Он может быстро прогрессировать, несмотря на более мощную, чем обычно, гемостатическую терапию. Иногда возни­кает опасность расхождения послеоперационной раны или обширного некроза мягких тканей. В последующем, даже при полностью останов­ленном кровотечении, рассасывание сгустка происходит медленно, длительно сохраняются боль и воспаление. Требуется более продол­жительная иммобилизация, так как преждевременная нагрузка на ко­нечность может провоцировать повторное кровотечение. В этой связи возникает вопрос об артроцентезе.

Опыт показал, что экстренный артроцентез в острой фазе воспале­ния и при не полностью остановленном кровотечении представляет для больного значительную опасность. В таких ситуациях он оказывается эффективным только в 20%. В остальных случаях сразу после удале­ния сгустков и декомпрессии тканей отмечается усиление кровотече­ния. Требуется дополнительное обкалывание тканей гордоксом, гид­рокортизоном, усиление гемостатической терапии. В 20% случаев кро­вотечение нарастает так быстро, что для его остановки и спасения жизни больных требуется широкая ревизия сустава. У всех пациентов после экстренного артроцентеза имеют место явления постгеморраги­ческого артрита. Благоприятный результат отмечается у 70% пациен­тов, у 20% развивается анкилоз.

Иные результаты получены при плановом артроцентезе. По нашим наблюдениям более благоприятный срок для его применения -2 неде­ли после остановки кровотечения, когда явления острого реактивного спаления полностью купированы. Во всех^случаях получены хоро-ши^хи удовлетворительные результаты. Рецидивов кровотечения во времяклосле планового артроцентеза не^было. Спустя 7-10 дней пред­ставлялась возможность приступить к разработке движений.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение, в котором артро­центез применяли 2 раза: по экстренным и плановым показаниям.

Больной Б., 17 лет Гемофилия А. Преимущественная локализация кровоиз­лияний -левый коленный сустав. Диагностирован гипертрофический синовит, деформирующий артроз III стадии. Движения в суставе до операции 180- 60°.

Многоликая гемофилия 47

Была произведена синовкапсулэктомия. Уровень фактора VIII во время операции 100%. Кровопотеря 1310 мл. В течение 2 недель проводили плано­вую терапию криопреципитатом. Течение гладкое. Терапия прекращена. Через сутки после отмены криопреципитата возник гемартроз. Произведен экстрен­ный артроцентез. Удалено 200 мл сгустков крови. В течение суток сустав вновь увеличился в объеме. После дополнительного введения криопреципитата боль уменьшилась. Воспаление купировано в течение 2 недель.

Через 20 дней произведен второй, плановый, артроцентез. Удалены орга­низующиеся сгустки. Терапия криопреципитатом - 5 дней. Получал УВЧ. Дви­жения в суставе восстановились в пределах 180-90°. Пациент находился под нашим наблюдением в течение 10 лет Функция сустава сохраняется. Рециди­ва гемартроза не было. Боли нет Закончил техникум. Имеет семью. Работает по профессии.

После синовэктомии регенерация в поврежденных тканях проте­кает неравномерно, в несколько стадий. Самая ранняя - образова­ние грануляционной ткани. Экспериментально показано, что в этот период на внутренней поверхности фиброзной капсулы сустава, на месте разрушенных кровеносных сосудов рано пролиферируют но­вые кровеносные капилляры, растущие в полость сустава. Быстрая декомпрессия тканей и восстановление в них микроциркуляции на фоне воспаления сопровождается у больных гемофилией тяжелым кровотечением. Там, где возможно, лучше воздержаться от экстрен­ного артроцентеза. Сравнение показывает, что в этой фазе он не имеет существенных преимуществ перед пункцией сустава, которая менее опасна. Следует усилить гемостатическую терапию и на этом фоне производить регулярные внутрисуставные инъекции противо­воспалительных средств (гидрокортизон). При необходимости приме­няют плановый артроцентез, когда воспаление купировано и часть грануляций заменена фиброзной тканью. Такая тактика менее опас­на для больного, позволяет получить благоприятные функциональ­ные результаты.

Внутрисуставное введение медикаментозных средств

в нашей повседневной практике находят широкое применение пун­кции суставов с целью аспирации крови и воспалительного экссудата, введение кортикостероидных и антифибринолитических препаратов при консервативном лечении гемартроза, постгеморрагического синовита и других состояний. Учитывая эффективность этого метода, мы сочли