4 Ю.Н. Андреев

Ю.Н. Андреев

Таким образом, имеется два типа гемофилии, которые наследуются и клинически протекают совершенно идентично. Первый, наиболее рас­пространенный тип, был назван гемофилией А, или классической гемо­филией, второй - гемофилией В, или болезнью Кристмаса, по имени первого пациента, у которого обнаружили данное заболевание.

Сведения, касающиеся нарушений процесса свертывания крови при гемофилии, а также методы точной дифференциальной диагностики оказались в распоряжении врачей только в начале 50-х годов прошло­го столетия. Поэтому даже предположительно мы не можем сказать о том, каким типом гемофилии страдал цесаревич Алексей. Да и точный диагноз был бы в те годы абсолютно бесполезен, так как гемофилию еще не умели лечить.

Императрица Александра, внучка королевы Виктории, видимо, не была достаточно осведомлена о наличии в их семье страшного на­следственного заболевания. Конечно, ее дед, сын королевы Виктории, принц Леопольд, страдал гемофилией, а ее маленький брат и все сы­новья ее сестры, принцессы Пруссии, с детства были подвержены кро­воизлияниям. Все они, за исключением Леопольда, прожившего 31 год и скончавшегося после легкого ушиба головы, и принца Генри, умер­шего в 1945 п в возрасте 56 лет, погибли в результате кровоизлияния в мозг в детском возрасте. По данным 1947 г., когда наметились первые шаги в лечении гемофилии, средняя продолжительность жизни боль­ных не превышала 16 лет

Не будем судить императрицу за рождение больного ребенка. С одной стороны, она оказалась заложницей политической обстановки в стране. Николаю II необходим был наследник- единственный канди­дат на корону по закону о престолонаследии, и рождение четырех до­черей подряд вызывало у императора серьезное разочарование суп­ругой. У нас нет никаких сведений о том, консультировалась ли царс­кая семья у врачей по поводу возможности рождения больного гемо­филией ребенка, хотя определенная настороженность все же должна была быть. Только в наше время медико-генетическое консультирова­ние становится основой профилактики рождения детей с различными врожденными аномалиями, в том числе и гемофилией. Сегодня пре-натальная диагностика гемофилии проводится либо с помощью иссле­дования околоплодных вод, либо путем взятия крови плода из пупови­ны с помощью специальной аппаратуры и микрометодов определения концентрации факторов свертывания крови. В самые последние годы

Многоликая гемофилия

для этой цели используют так называемые ДНК-зонды, что дает ис­ключительно точные результаты. Кстати, эту же методику применили и для идентификации останков царской семьи.

Однако вернемся к рождению царевича Алексея. Вот что записал царь в своем дневнике 30 июля 1904 г.: «Великий, незабвенный для нас день, в который так явно посетила нас милость Божья. В час дня у Алике родился сын, которого при молитве нарекли Алексеем» .

Но уже 8 сентября в дневнике появляется удрученная запись - «В 11 часов поехали к обедне с детьми. Алике и я были очень обеспокое­ны кровотечением у маленького Алексея, которое продолжалось с не­сколькими перерывами до вечера из пуповины. Пришлось выписать Коровина и хирурга Федорова: около 7 часов они наложили повязку. Как непереносимо переживать такие минуты беспокойства».

Кровотечение у ребенка возобновлялось периодически в течение последующих дней и записи в дневниках царя за эти дни, к сожале­нию, ничуть не лучше. Из-за болезни жизнь маленького наследника, красивого и ласкового ребенка, стала одним сплошным страданием (рис.1 см. вклейку), но вдвойне страдали родители, в особенности им­ператрица, считавшая себя невольной виновницей болезни сына.

Болезнь наследника самым тщательным образом скрывалась. Во дворец постоянно приглашались самые опытные врачи, но все их уси­лия были напрасными. Не имея помощи от медиков, царица старалась найти ее у различного рода знахарей. В 1905 г в подворье Михайловс­кого моностыря в Киеве великая княгиня Анастасия, супруга Николая Николаевича, и ее сестра Милица случайно познакомились с Григори­ем Распутиным, который сразу произвел на них сильное впечатление. Распутин сообщил, что он обладает способностью излечивать все за­болевания. Одна из сестер спросила его, может ли он излечить гемо­филию. Ответ был утвердительным. С удивительной точностью он опи­сал симптомы и назвал травы, которые применял для лечения крово­течений. Тогда они рассказали ему о царевиче и пригласили в Петер­бург Болезнь ребенка открыла Распутину двери в царский дворец и привела к важнейшим переменам во внутренней и внешней политике России.

С первой же встречи с царевичем Распутин отнесся к мальчику с особенной мягкостью и предупредительностью. Он, безусловно, вла­дел даром влиять на людей успокаивающим образом. Однажды, когда у наследника открылось кровотечение из носа, Распутин вытащил из

8 Ю.Н.Андреев

кармана ком древесной коры, разварил его в кипятке, покрыл этой мас­сой лицо больного, произошло чудо - кровотечение остановилось. Однако такие «чудеса» естественно не могли излечить царевича. Бо­лезнь прогрессировала, и целый штат нянек и дядек не могли предох­ранить ребенка от незначительных травм, повторных кровотечений и поражения суставов. Воспитатель царской семьи ПьерЖильяр в нача­ле сентября 1912 г начавший занятия с царевичем, был поражен блед­ностью его лица, а также тем, что восьмилетнего ребенка носили, как будто он не умел ходить.

Вскоре занятия были прекращены из-за болезни наследника, слу­чившейся в охотничьем поместье Спала в восточной Польше. Перед этим, во время пребывания царской семьи в Беловеже, царевич пры­гал в лодку, ушиб уключиной верхнюю часть бедра. Пробыв несколько дней в постели, мальчик почувствовал себя значительно лучше, и при­дворный врач Боткин решил, что опасность уже позади. Однако в Спа­ло боль возобновилась с новой силой. После длительной прогулки в коляске с матерью и фрейлиной Анной Вырубовой царевича внесли в дом почти без чувств из-за острой боли в нижней части бедра и живо­та. Боткин, осмотрев Алексея, обнаружил серьезное кровоизлияние в области бедра и паха. В течение 11 дней ребенок невообразимо стра­дал, он почти все время стонал и кричал от боли. Все были уверены в близкой кончине наследника, было даже подготовлено официальное сообщение о трагичном исходе, но на этот раз все закончилось благо­получно. Кризис прошел, боль постепенно утихла, и ребенок стал по­правляться. В последующие годы состояние здоровья наследника то улучшалось, то ухудшалось, но, как мы теперь знаем, надежды на из­лечение или хотя бы на благоприятное течение заболевания, позволя­ющее вести нормальный образ жизни, у Алексея Романова не было.

Если бы Алексей Романов жил в наше время, то, возможно, спокой­но дожил бы до старости. Но у истории свои законы и свои «истории болезни».

Действительно, гемофилия - очень редкое заболевание, но боль­ных от века к веку не становится меньше. Напротив, в настоящее вре­мя в общей популяции населения земного шара их число составляет около 1 млн. Природа не зря противопоставила больных гемофилией общей популяции людей, ее антипод - тромбофилия в широком значе­нии этого слова с ее осложнениями - самая частая причина смерти населения земного шара. Даже только с этой точки зрения исследова-

Многоликая гемофилия

ние гемофилии заслуживает самого пристального внимания.

Понимание причины повышенной кровоточивости при гемофилии связано с именами двух американских исследователей Pateck и Talor, которые в 1936 г впервые показали, что нарушение свертывания кро-

^ ви при данном заболевании обусловлено отсутствием в плазме белка,

названного ими «антигемофильным глобулином». Через 17 лет с по­мощью метода образования тромбопластина было установлено, что гемофилия не однородна и включает 2 типа заболевания: гемофилию

^ А («классическая» гемофилия, обусловлена дефицитом фактора VIII)

и гемофилию В (болезнь Кристмаса, дефицит фактора IX). По между-

I народному соглашению только эти заболевания объединяют единым

термином «гемофилия», так как они имеют идентичную триаду при­знаков: 1) наследование по рецессивному признаку, сцепленному с полом; 2) нарушение процесса образования тромбопластина в первой фазе свертывания крови; 3) идентичное клиническое течение с пора­жением суставов в результате рецидивирующего гемартроза.

Открытие антигемофильных и других факторов свертывания завер­шилось разработкой Macfarlane и Biggs знаменитой теории и схемы каскада свертывания крови. Стала очевидной необходимость диффе­ренцировать терапию в зависимости от дефицита того или иного фак­тора свертывания крови. Из необходимости обеспечить безопасность хирургических вмешательств возникла потребность в получении фак­торов VIII и IX в концентрированной форме. Впервые такие препараты факторов VIII и IX были получены соответственно супругами Blomback в Швеции и Soulie во Франции в 1956 г В последующие годы методы получения факторов свертывания крови постоянно усовершенствова­ли с целью более полной их очистки от балластных белков, повыше­ния в их удельной концентрации антигемофильных факторов, инакти­вации вирусов, прежде всего наиболее опасных для жизни человека, таких, как вирусы гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и др.

Очень большое значение для своевременного лечения осложне­ний гемофилии имело открытие в 1965 г американским ученым Pool так называемого криопреципитата. Методика получения криопреципи-тата оказалась до такой степени проста, что его стали получать и при­менять для лечения кровотечений у больных гемофилией А во всех странах мира. Вскоре, однако, криопреципитат полностью вытеснили коммерческие препараты высокой степени очистки, безопасные для

10 Ю.Н. Андреев

больных в плане заражения их вирусами человека. На смену препара­там из плазмы человека пришли новые, рекомбинантные, полученные с помощью методов генной инженерии. Прогресс в этой области про­должается.

Возможности широкого использования сначала криопреципитата, а затем коммерческих препаратов способствовали разработке эффек­тивных программ профилактического лечения.

В России на базе Гематологического научного центра РАМН созда­на самая крупная в мире клиника реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией, где проводят все современные виды операций, включая синовэктомию, эндопротезирование колен­ного и тазобедренного суставов, артроскопические операции, исполь­зуют наиболее передовые методы остеосинтеза при переломе костей, сберегающие операции при поражении конечностей псевдоопухолью и др. В данной монографии представлен наш многолетний опыт ре-конструктивно-восстановительной хирургии и регуляции гемостаза у больных гемофилией.

Многоликая гемофилия 11

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

ГЕМОФИЛИИ

Специфической особенностью гемофилии, в отличие от многих дру­гих геморрагических диатезов, является поражение опорно-двигатель­ного аппарата вследствие повторных геморрагии. Ведущее значение имеют кровоизлияния в следующие анатомические зоны; 1) сустав с последующим, развитием артропатий; 2) мягкие ткани, обусловливаю­щие контрактуру ишемического типа и нейропатию; 3) пара- или интра-оссальные с формированием псевдоопухоли [5, 133, 145]. Этим, бе­зусловно, не ограничивается все многообразие клинических вариан­тов последствий геморрагии, при которых требуется хирургическая по­мощь.

Современный прогресс в лечении больных гемофилией тесно свя­зан с достижениями в области фракционирования крови и трансфузи-ологии. Применение криопреципитата и очищенных препаратов фак­тора VIII при гемофилии А, «протромбинового комплекса» и очищен­ных концентратов фактора IX при гемофилии В существенным обра­зом изменило статус больных гемофилией. Появились новые возмож­ности для профилактики и лечения у них специфических осложнений и прежде всего артропатий [3, 7, 8, 13, 17,31, 33, 34, 39, 74, 83, 93, 101, 212,250,259,289].

На современном этапе медицинской реабилитации больных гемо­филией выделяют три основных направления:

1. Профилактика последствий геморрагии путем систематического или раннего (при появлении первых симптомов) введения больным антигемофильных препаратов.

2. Разработка бескровных методов лечения и профилактики хрони­ческих артропатий и псевдоопухолей.

III. Реконструктивно- восстановительная хирургия органов опоры и движения.

12 Ю.Н. Андреев

Хирургическое направление в лечении опорно-двигательного аппа­рата у больных гемофилией справедливо считают самой трудной про­блемой современной ортопедии [94, 145,196].

Внимание многих исследователей на протяжении последних деся­тилетий было сосредоточено на разработке программ профилактичес­кого лечения. Наибольшее признание получило так называемое до­машнее лечение [58,113,168,236], согласно которому ближайшие род­ственники пациентов или они сами себе вводят антигемофильные пре­параты при появлении первых признаков обострения геморрагическо­го диатеза. Разработаны специальные программы самолечения с уче­том локализации и тяжести геморрагии [129,168, 234, 236].

Клиническое и социальное значение домашнего лечения состоит в том, что терапия может быть осуществлена на самом раннем этапе. В результате этого заметно снижается число госпитализаций. Рано нача­тое лечение существенно меняет клиническую симптоматику — тяже­лые кровотечения встречаются реже, в ряде случаев уменьшается ча­стота кровоизлияний, артропатия не возникает или прогрессирует мед­леннее, появляется возможность для гармонического физического раз­вития и увеличения общей активности пациентов [58, 61, 85,100,113].

Данные литературы и наш опыт свидетельствуют о том, что профи­лактическое введение антигемофильных препаратов не решает пол­ностью проблемы гемофилических артропатий. При наличии хроничес­ких изменений со стороны синовиальной оболочки такая профилакти­ка становится малоперспективной [5,178, 224, 272]. Требуются совер­шенно иные подходы.

В течение последнего десятилетия предпринимались отдельные попытки выяснить причины развития при гемофилии хронической арт­ропатий и частого рецидива гемартроза. Этому в значительной степе­ни способствовало внедрение в практику хирургических методов лече­ния, что сделало возможным более углубленное гистологическое и ги­стохимическое исследование пораженных тканей [72,77,106,262,265, 273, 277].

Выделяют три фактора в генезе гемофилической артропатий: 1) повторная травма, чем объясняется более частое поражение перифе­рических суставов по сравнению с центральными, 2) механическое повреждение, 3) неустойчивость шарнирных суставрв. Частый спон­танный рецидив гемартроза большинство авторов связывает с разви­тием постгеморрагического синовита [5, 88, 105, 146, 271], Выделяют

Многоликая гемофилия 13

следующие изменения синовиальной оболочки: 1. Пролиферация со­судов и клеточная инфильтрация с гипертрофией интимы и образова­нием сосочков (виллезный синовит). 2. Воспалительная реакция, ха­рактеризующаяся наличием грануляционной ткани на различных ста­диях эволюции. 3. Сидероз, охватывающий интиму и субинтиму. 4. Скле­роз [272]. Продолжительному кровотечению способствует также нали­чие высокой местной фибринолитической [73, 271] и фибриногеноли-тической активности тканей [73]. Однако для профилактики система­тическое назначение антифибринолитических препаратов не имело успеха[18, 167, 274].

Обращают внимание на сходство морфологических и энзиматичес-ких изменений при ревматоидном артрите и гемофилической артропа-тии [51,106, 265]. Гипертрофия синовии и ее рентгенологические при­знаки могут определяться уже после первых нескольких кровоизлия­ний. Агент крови, который обусловливает гипертрофию синовиальной оболочки, неизвестен. Предполагают, что белковые субстанции мемб­раны эритроцитов могут инициировать аутоиммунный ответ - образо­вание антител, в свою очередь комплекс антиген-антитело вызывает гиперплазию синовии, подобно тому, как при ревматоидном артрите [106]. По-видимому, эти антитела первоначально продуцируются в су­ставе, а при определенных неблагоприятных условиях становятся сис­темными [233].

Пока еще трудно говорить о том, в какой степени проведение ана­логии с ревматоидным артритом будет способствовать расширению знаний о механизме развития гемофилической артропатии. Мы пола­гаем, что имеется не меньшее сходство между гемофилической артро-патией и последствиями балетной и спортивной травмы, другими фор­мами артропатии, в патогенезе которых определенное значение имеет микротравма и микрокровоизлияние [45, 52]. Проведение исследова­ний в этом направлении представляется не менее перспективным.

Предпринимаются попытки применить при гемофилии нестероид­ную противовоспалительную терапию ибупрофеном и подобными ему препаратами. Двойным слепым методом показано, что они могут дей­ствительно улучшать состояние больных гемофилией. Однако субъек­тивное улучшение никогда не сопровождается увеличением объема движений в пораженных суставах [214,279]. Применение салицилатов у больных гемофилией противопоказано. Аспирин снижает агрегаци-онную способность тромбоцитов путем ацетилирования циклооксиге-