1. Надпеченочная (гемолитическая).

2. Печеночная (паренхиматозная).

3. Подпеченочная (механическая).

При надпеченочной желтухе первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция билирубина и недостаточный захват его печенью.

При печеночной желтухе патологический процесс локализуется в гепатоцитах, холангиолах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени.

При подпеченочной желтухе патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению.

Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в нормальных условиях. При превышении способности печени метаболизировать весь билирубин развивается Надпеченочная желтуха. При этом, несмотря на то, что печень метаболизирует билирубина больше, чем в норме, все избыточное его количество из крови не может быть удалено, в крови повышается уровень свободного (неконъюгированного) билирубина.

Основные черты надпеченочной (гемолитической) желтухи:

• желтушность склер и кожи, как правило, умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок;

• одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии);

• кожный зуд и расчесы тела отсутствуют;

• боли в области печени возникают редко, обычно только при калькулезе желчного пузыря;

• увеличение печени, как правило, незначительное;

• значительное увеличение селезенки при хроническом течении процесса;

• анемия различной степени выраженности;

• выраженный ретикулоцитоз в периферической крови;

• снижение осмотической стойкости эритроцитов;

• функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны;

• гипербилирубинемия редко превышает 85.5 мкмоль/л, преобладает непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин;

• в моче резко увеличено содержание уробилина, отсутствует билирубин;

• наблюдается плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина;

• при хроническом гемолизе развивается калькулез желчевыводящих путей, что может проявляться желчной коликой. Камни выявляются на холецистограммах и при УЗИ желчевыводящих путей;

• пункционная биопсия выявляет вторичный гемосидероз печени;

• продолжительность жизни эритроцитов укорочена (по данным исследований с 51Сг).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

В основе печеночной желтухи лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени, а также его регургитация (обратное поступление в кровь).

В патогенезе печеночной желтухи лежат: Нарушения захвата и экскреции билирубина, регургитация его в кровь. Печеночная желтуха развивается при острых и хронических гепатитах, циррозахпечени, гепатозах, холестатическом гепатите, холангите, билиарном

циррозе печени, идиопатическом доброкачественном рецидивирующем холестазе (болезнь

Саммерскилла), рецидивирующем холестазе беременных, наследственных пигментных гепа-

тозах (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора), наследственных пигментных гепатозах (синдромах Жильбера, Криглера-Найяра), хронических гепатитах, циррозах печени

Основные признаки печеночной (паренхиматозной) желтухи:

• желтуха имеет красноватый оттенок (rubinicterus);

• нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеются малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминовокрасные губы);

• может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расчесов на коже;

• признаки портальной гипертензии (асцит, «caput medusae») при циррозе печени в выраженной его стадии;

• увеличение печени;

• увеличение селезенки (не всегда); может быть умеренно выраженная анемия;

• отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме;

• содержание билирубина в крови увеличено, в основном, за счет коныогированного (прямого) билирубина;

• выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени — фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы);

• в моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает;

• уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает;

• пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени.

Подпеченочная (механическая) желтуха

В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи:

• обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);

• сдавление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);

• сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;

• атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;

• обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков) (при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.

Основные признаки подпеченочной (механической) желтухи:

• наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (более 40%) и вследствие желчнокаменной болезни (до 30-40%);

• развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.

При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;

• характерно наличие диспептических расстройств.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.

Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной— отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;

• снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;

• температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;

• резко выражен кожный зуд;

• имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;

• при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;

• селезенка не увеличена;

• подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);

• гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;

• уробилин в моче отсутствует;

• стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);

• билирубин определяется в моче;

• синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;

• регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;

• УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии —

расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых "желчных озер".

Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху

Рак головки поджелудочной железы

При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:

• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;

• до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;

• у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;

• желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;

• у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье — пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;

• определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;

• в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;

• характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;

• при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;

• дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствора

атропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;

• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;

• сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 758 е-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;

• ретроградная панкреатохолангиография — сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;

• появлению желтухи предшествует похудание больных;

• развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;

• желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;

• нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи

объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;

• увеличивается печень;

• появляется симптом Курвуазье;

• изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;

• рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;

• карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущенке горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

• заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;

• развитию рака обычно предшествует цирроз печени;

• больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;

• развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;

• гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);

• стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;

• возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;

• лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с

преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;

• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.

Дифференциальная диагностика желтух представлена в табл. 1.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика желтух

Показатели	Надпеченочная желтуха	Печеночная	Камни общего желчного и печеночного протоков	Рак общего желчного протока	Рак поджелудоч- ной железы, дуоденального соска	Сдавление желчных протоков опухолью извне
Возраст	Любой, чаще молодой	Любой	средний	средний и пожилой	Преимущественно средний и пожилой	любой
Боль в области печени	Отсутствует	Незначительная, в остром периоде выраженная	Интенсивная, приступообразная	Выраженная, непродолжительная	Выраженная, непродолжительная	Чаще отсутствует
Лихорадка	Отсутствует	Может быть в острой стадии	Кратковремен- ная, 1-2 дня	Рецидивирующая	Рецидивирующая	чаще отсутствует
Продромальный период	Отсутствует	Может быть слабость, боль в области печени	Отсутствует	Боль может предшест- вовать желтухе	Боль может предшествовать желтухе	Отсутствует
Кожный зуд	Отсутствует	Не характерен	Часто интенсив ный	Часто интенсивный	Часто интенсивный	Часто умеренный
Печень	Нормальных размеров или незначительно увеличена	Всегда увеличена	Обычно не уве- личена, иногда увеличена	Иногда увеличена	Иногда увеличена	Чаще увеличена
Селезенка	Увеличена	Часто увеличена	Не увеличена	Не увеличена	Не увеличена	Иногда увеличена
Билирубинурия	Отсутствует	Имеется, иногда отсутствует	Имеется	Перемежающаяся	Перемежающаяся	Часто отсутствует
Уробилинурия	Незначительная	Имеется	Часто отсутствует	Отсутствует	Периодически отсутствует	Часто отсутствует
Содержание пигмента в кале	Резко повышено (плейохромия)	Нормальное	Отсутствует (ахолия)	Отсутствует (ахолия)	Периодически отсутствует	Часто отсутствует
Билирубинемия	Неконъюгированная (повышение не более, чем в 3-5 раз)	Различной степени, конъюгирован-ная и неконъю-гированная	Резко выражен- ная с преобла- данием конъю- гированной	Резко выражен-ная с преоблада-нием конъюги-рованной	Перемежающая-ся периодически резко выражен ная с преобла-данием конъю-гированной	Резко выраженная с преоблада-нием конъюги-рованной
Содержание холестерина в крови	Нормальное	Нормальное или пониженное	Нормальное или повышенное	Нормальное или повышенное	Нормальное или повышенное	Нормальное
Активность щелочной фосфатазы в крови	Соответствует норме	Повышена, реже нормальная	Повышена	Резко повышена	Резко повышена	повышена
Показатели тимоловой пробы	Нормальные	Повышены	В ранних стадиях (до 1-1.5 меся-цев) нормаль-ные, затем повышенные	В ранних стадиях (до 1-1.5 меся-цев) нормаль-ные, затем повышенные	В ранних стадиях нормальные, затем повышен ные	В ранних стадиях нормальные, затем повышен- ные
Содержание аланин-аминотрансферазы в крови	Нормальное	Повышено	Часто повышенное	Нормальное иногда повышенное	Нормальное иногда повышено	Может быть повышено
Эффект глюко- кортикоидов	Отсутствует	Положительный	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует