ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции для студентов, интернов по теме

«Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»

Утверджено

на заседании кафедры

«_____» _____________ 2012 г.

Протокол № _____

Зав. кафедрой, профессор

____________________ Дубинина В.Г.

Одесса - 2012 г.

Тема лекции: «Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»- 6 часов.

1. Научно-методическое обоснование: Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов и может быть обусловлен тремя причинами, приводящими к нарушениям оттока желчи из печени:

– первичные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, растущие в непосредственной близости от билиарного тракта и вызывающие его сдавление;

– метастазы рака в печень или лимфатические узлы печеночнодвенадцатиперстной связки со сдавлением внутри- или внепеченочных желчных протоков;

– злокачественные опухоли внутри и внепеченочных желчных протоков.

В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%).

Доброкачественные опухоли внепеченочных желчных путей чрезвычайно редки и всегда имеют высокую предрасположенность к злокачественной трансформации. Хорошо известен их инвазивный рост и склонность к рецидивированию после локальных резекций.

Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативних вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

2. Цель занятия.

2.1. Общая цель:

На основании изучения заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, ранних и развернутых клинических проявлений научиться проводить диагностику и дифференциальную диагностику желтух, опухолевых и неопухолевых стенозов желчевыводящих путей. Изучить основные принципы лечения данного осложнения. (β-I)

2.2. Воспитательные цели:

• Обеспечить понимание важности пропаганды здорового образа жизни, нормализации питания и отказа от вредных привычек, своевременного лечения предопухолевых заболеваний печени, поджелудочной железы как реальных мер первичной профилактики рака (β-II).

• Развить чувство правовой ответственности за своевременную диагностику и адекватное лечение опухолей желчевыводящих путей (β-II).

• Сформировать деонтологические принципы ведения больных злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны с учетом социальных аспектов проблемы (β-II).

2.3. Конкретные цели:

ЗНАТЬ:

1. Анатомию, кровообращение и пути лимфоотока органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (β-III).

2. Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (β-III).

3. Виды желтух, их дифференциальная диагностика (β-III).

4. Клинические проявления обтурационной желтухи, дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний (β-III).

5. Клинический минимум обследования при подозрении на опухоль гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненную механической желтухой (β-III).

6. Принципы лечения механической желтухой опухолевого генеза (β-III).

2.4. На основании теоретических знаний УМЕТЬ:

• Собрать анамнез у больных желтухой (β-IV).

• Пальпировать опухоли органов панкреатодуоденальной зоны (β-IV).

• Провести дифференциальную диагностику желтухи (β-IV).

• Оценить данные биохимического анализа крови, описать холангиограммы больных механической желтухой (β-IV).

• На основании данных клинического и инструментального исследования установить локализацию опухолевого процесса и его распространенность (TNM и стадию) (β-IV).

• Выбрать тактику лечения в зависимости от стадии, локализации и морфологии опухоли (β-IV).

3. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
Предшествующие дисциплины:
Топографическая анатомия Гистология Нормальная физиология Патофизиология Пропедевтика внутренних болезней Рентгенология Хирургия Последующие дисциплины: Госпитальная терапия, инфекционные болезни Внутрипредметная интеграция:	Анатомическое строение печени, желчевыводящих путей. Гистоструктура нормального эпителия желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы метапластические изменения под влиянием вредных факторов Физиологические функции желчных путей Этиология и патогенез опухолевых заболеваний желчных путей, значение вредных факторов Клинические проявления различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны УЗ, рентген-семиотика патологии Основные виды хирургических вмешательств на желчно-выводящих путях Клиническая картина механической желтухи Знание принципов отечественной и международной классификации рака органов панкреатодуоденальной зоны по стадиям и TNM	Определить уровень обструкции билиарного дерева в связи с выраженностью клинических симптомов заболевания Интерпретировать данные морфологического исследования биоптата опухоли для выбора тактики лечения Определить функциональные показатели Проводить профилактику опухолей желчного дерева Интерпретировать результаты клинического осмотра. Прочесть холангиограмму, компьютерную томограмму больного механической желтухой Выбрать объем операции в зависимости от локализации и распространенности процесса Провести дифференциальную диагностику механической желтухи с паренхиматозной и гемолитической на основании клинико-лабораторных, УЗ, рентгенологических данных. Определить стадию и клиническую группу у больного с механической желтухой

5. план и организационная структура лекции.

№ п\п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции. Способы активизации студентов. Материалы методического обеспечения.	Распределение времени
1	Подготовительный этап. Определение актуальности теми, учебных целей лекции и мотивация.	β- I - IV	См. п. 1-2	5%
2	Основной этап. Изложение лекции по плану: Этиология и патогенез желтух. Механическая желтуха. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика заболеваний, осложняющихся механической желтухой. Методы обследования больных механической желтухой. Паллиативное хирургическое лечение больных механической желтухой.	β- I β- II β- III β- III β - IV	Междисциплинарная лекция. Вопросы, проблемные ситуации, задачи Методы наглядности: Наличие мультимедийного проектора, холангиограмм	85-90%
3	Заключительный этап. Резюме лекции, общие выводы. Ответы на возможные вопросы. Задания к самоподготовке студентов.	β- II	Учебная литература, задания, вопросы.	5-10%

6 . Текст лекции.

Этиология и патогенез желтух.

Желтуха — желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.

Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10-300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ — этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы печени. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом рН крови, для транспортировки в крови он связывается с носителем — главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит.

Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярних агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела: β-уробилиноген, i-уробилиноген, и l-уробилиноген (стеркобилиноген).

Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в виде уробилина с мочой.

Нормальное содержание билирубина в крови: общий — 0.5-20.5 мкмоль/л; конъюгиро-ванный (прямой) — 0-4.3 мкмоль/л; неконъюгированный (непрямой) — 0-16.2 мкмоль/л;

Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.

Раньше всего желтуха появляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:

• оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;

• лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической желтухе;

• зеленый (verdinicterus) при подпеченочной (механической) желтухе;

• темно-оливковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.

Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже (при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов), а также желтое окрашивание кожи за счет акрихина, риванола. В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы.

Выделяют следующие виды желтух: