Классификация кист почек по Босняку

Категория	Характерные черты	Дальнейшая тактика
I	Простая доброкачественная тонкостенная киста безперегородок, кальцификатов или солидного компонента. Содержимое имеет жидкостную плотность, не контрастируется	Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется
II	Доброкачественная киста. Может содержать несколько тонких перегородок,в которых может наблюдаться «кажущееся контрастирование».В стенкахи перегородках возможно наличие мелких или незначительноутолщенных кальцификатов.В эту же группу включают образования однородной высокой плотности размером >3 смс четкими контурами, ненакапливающие контраст
IIF (F – follow-up, динамическое наблюдение)	Эти кисты могут иметь множество тонких перегородок.Может отмечатьсяминимальное равномерноеутолщение, а также «кажущееся контрастирование» стенок или перегородок.В них могут встречаться кальцификаты, в том числеширокие и узловатые, однако измеряемого накопления контраста не происходит. Контуры, как правило, четкие. В эту категорию входят также не накапливающие контраст образованиявысокой плотности размерами>3 см, полностью находящиеся внутри почки	Динамическое наблюдение. Небольшая часть образований являются злокачественными
III	Сомнительные кистозные образования с равномерно или неравномерноутолщенными стенками или перегородкамис измеряемым накоплением контраста. Некоторые из них являются доброкачественными (геморрагические кисты, кисты с хронической инфекцией, мультилокулярная кистозная нефрома),другие – злокачественными (кистозный и мультилокулярный кистозный ПКР)	Хирургическое вмешательствоили динамическоенаблюдение. Свыше 50% новообразований имеютзлокачественный характер
IV	Явно злокачественные кистозные образования, обладающие всеми характеристиками III категории и, кроме того, содержащие мягкотканные компоненты, накапливающие контраст, прилежащие, но не связанные со стенками или перегородками. Эти новообразования включают кистозный рак	Рекомендуется хирургическое вмешательство.

Дифференциация между раком почки и доброкачественной опухолью - ангиомиолипомой, в большинстве случаев возможна по данным УЗИ. Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала. Однако проведение одного лишь УЗИ недостаточно для окончательного диагноза. В этом случае МРТ в особом режиме (с подавлением сигнала от жировой ткани) позволяет с большой точность подтвердить тот или иной диагноз. В случаях затруднительной дифдиагностики целесообразна биопсия опухоли. Современная классификация TNM почечноклеточного рака (2007 г.): Т – первичная опухоль: Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, в пределах почки;

Т1а – до 4 см, Т1в – от 4 до 7 см Т2 – опухоль >7 см в наибольшем измерении, в пределах почки;

(Т2а – от 7до 10 см, Т2в >10 см по рекомендации с 2009 года)

Т3 – инвазия опухоли в паранефральную клетчатку, но не выходя за пределы фасции Герота (Т3a), распространение в почечную или нижнюю полую вены ниже диафрагмы (Т3b), распространение в нижнюю полую вену выше диафрагмы (Т3c); Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота, в соседние органы и ипсилатеральный надпочечник . N – регионарные лимфатические узлы: N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле; N2 – метастаз более чем в одном регионарном лимфатическом узле. М – отдаленные метастазы: М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – отдаленные метастазы.  Гистопатологическая градация G по Фурману (Рис 3).

G₁ – высокодифференцированная опухоль. G₂ – умеренно дифференцированная опухоль. G₃ – низкодифференцированная опухоль. G₄ – недифференцированная опухоль. G_x – недостаточно данных для определения степени дифференцировки.

         

Группировки по стадиям:

Стадия 1	Т1а, Т1в	N0	M0
Стадия 2	Т2а,T2b	N0	M0
Стадия 3	Т3а, Т3в,Т3с T1-3	N0, N1 N1	M0 M0
Стадия 4	Т4 Любая Т Любая Т	N0, N1 N2 NЛюбая	M0 M0 М1

Морфологические типы рака почки

• Светлоклеточный рак ( 60 – 85 % )

• Хромофильный( папиллярный ) рак ( 7-14 % )

• Хромофобный рак ( 4 - 10 % )

• Онкоцитарный рак ( 2 – 5 % )

• Рак собирательных протоков ( 1 – 2 % )

Лечение рака почки Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический! На сегодняшний день существует два вида оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания и сопутсвующей патологии больного.

Рекомендации EAU по хирургическому лечению рака почки в зависимости от категории Т в 2010 году

Стадия

Объем операции

Доступ

Степень рекомендации

T1

Резекция почки Нефрэктомия

Открытая Лапароскопическая Лапароскопическая Открытая

Стандарт В центах с большим опытом лапароскопии Оптимальна для больных которым невозможна резекция Для больных, у которых невохможна резекция и лапароскопия

T2 Радикальная нефрэктомия Резекция почки Лапароскопическая Открытая Открытая Стандарт Рекомендована, но имеет большую морбидность Рекомендуется у отдельных больных в центрах с большим опытом Т3, Т4 Радикальная нефрэктомия Открытая Лапароскопическая Стандарт Возможна у некоторых больных

Сегодня стандартом хирургического лечения больных раком почки Т1а является органосохраняющее оперативное лечение – резекция почки (парциальная нефрэктомия), которая может быть выполнена как с временным прекращением кровотока в почке, так и без ишемии.

Показания к резекции почки можно разделить на три группы:  Абсолютные – анатомически или функционально единственная почка

Относительные – снижение функции второй почки или наличие заболевания, которое может привести к снижению ее функции в будущем

Элективные – при здоровой второй почке, но технической возможности резекции

Распространение опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является первоначальное лигирование почечной артерии и вены, а затем удаление почки с паранефральной клетчаткой (с фасцией Герота). В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно. Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника. Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего.

Лимфаденэктомия Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком. Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов

Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены. Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель. За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений. При выполнении резекции почки в настоящее время удаляют опухоль в пределаих визуально здоровых тканей с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием, подтверждающим отрицательный хирургичесий край. Основной проблемой парциальной нефрэктомии остается сокращение ишемических повреждений почечной паренхимы.

Метастазирование Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.

Частота поражения органов метастазами почки

• Легкие – 76 %

• Л/узлы – 64 %

• Кости (преимущественно литические метастазы) – 43 %

• Печень – 41 %

• Надпочечник: 19 % ипсилатеральный, 11,5 % - контралатеральный

• Другая почка – 25 %

• Головной мозг – 11,2 % (наихудший прогноз)

Лечение метастатического рака почки

Следует отметить , что около 25 % больных имеют метастатический ПКР на момент диагностики, у 35 – 50 % пациентов развиваются поздние метастазы в отдаленные сроки после нефрэктомии и Приблизительно 12 % пациентов живут более 5 лет, если метастазы удается удалить (В.Б. Матвеев , 2008).

При этом диссеминированный ПКР отличается выраженной резистентностью к системной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. К настоящему времени наиболее разработанным в клиническом отношении подходом является таргетная терапия (англ. target - цель).

Пути таргентного воздействия на канцерогенез

• блокировка ферментативных процессов в опухолевой клетке

• влияние на факторы роста клетки ( IGF, VEGF, FGF, TGF )

Эффективность таргетной терапии во многом определяется критериями прогноза по Motzer. (В 1999 г. R. Motzer на основании многофакторного анализа выделил 5 независимых параметров, коррелирующих с выживаемостью 670 больных диссеминированным ПКР, наблюдавшихся в Memorial Sloan-Kettering онкологическом центре с 1975 по 1996 г.)

Критерии прогноза метастатического рака почки по Motzer

• соматический статус по шкале Карновского <80%

• превышение в >1,5 раза нормального уровня ЛДГ

• высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл)

• уровень Hb <130 г/л

• отсутствие в анамнезе нефрэктомии