Клиническая картина рака почки
Обусловлена опухолевым ростом, системными проявлениями, паранеопластическим синдромом и метастатическим поражением. Одним из наиболее частых проявлений болезни является микрогематурия, а в случае распространения опухоли на члс почки – макрогематурия. При этом в моче могут присутствовать мелкие червеобразные свертки крови сгустки. Макрогематурия носит тотальных характер и может сопровождается симптомами почечной колики (приступообразные интенсивные боли в поясничной области) из-за обтурации мочеточника свертками крови. Нередко появление крови в моче бывает однократным, часто кратковременным, безболезненным и проходит самостоятельно. Другим симптомом рака почки является боль в пояснице и животе, которая появляется при опухолях больших размеров за счет давления на соседние органы и структуры забрюшинного простанства. Третий классический местный симптом рака почки - пальпируемая опухоль. Последний чаще определяется лишь при значительных размерах новообразования и у худощавых пациентов. Неподвижность и несмещаемость почки при пальпации может быть обусловлена врастанием опухолевого узла в окружающие ткани.
Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль в поясничной области и пальпируемое объемное образование) в настоящее время встречается редко, не превышая 10%. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов "поздней триадой", так как она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса. Вследствие сдавления опухолью нижней полой вены у пациентов могут быть двусторонние отеки ног, у мужчин - одно- или двустороннее варикозное расширение вен мошонки, не исчезающее в горизонтальном положении. Поэтому при определении у 40 - 70 летнего мужчины варикоцеле, особенно двустороннего, необходимо исключить опухоль почки. Причина этого симптома - повышение давления во внутренней яичковой вене как следствие опухолевого тромба нижней полой вены или ее сдавления опухолью. Синдром развивается в половине наблюдений при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены.
Для рака почки характерно проявления паранеопластических синдромов, которые могут появлятся даже на ранних стадиях болезни.
Повышенная необоснованная утомляемость, снижение аппетита, лихорадка неясного генеза, анемия, повышение уровня кальция крови, гиперфибринемия, повышение уровня эритроцитов в крови могут быть единственным проявлением рака почки. Симптомы метастатического процесса зависят от места положения метастаза. Наиболее частыми органами, поражаемыми метастазами рака почки являются, кости, печень, легкие и головной мозг. Проявлением последних могут быть боли в костях, нарушение функции печени, желтуха, нарушение свертываемости крови, повторяющиеся пневмонии и кашель, потеря сознания и головные боли.
Однако следует отметить, что большинство локальных раков почки протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗИ или СКТ. В настоящее время наиболее используемыми являются гистологическая классификация опухолей почек Всемирной Организацией Здравоохранения и TNM классификация шестого издания 2002 г., предложенная Международным Противораковым Союзом. Последняя применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания. Диагностика рака почки На сегодняшний день в арсенале врачей имеются следующие методы диагностики рака почки: - ультразвуковое исследование (УЗИ), (используется для скрининга) - обзорная и экскреторная (внутривенная) урография (в настоящее время используется все реже), - спиральная компьютерная томография, (основной метод исследования) - магниторезонанстная томография, - ангиография, - биопсия почки (для дифференциальной диагностики малых объемных образований – до 4 см) Злокачественные опухоли почки на СКТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы почки (Рис 1). Используя современные мультиспиральные компьютерные томографы с возможностью трехмерной реконструкции, можно получить изображение почки и ее сосудов, что позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, а также функциональном состоянии здоровой почки. Это позволяет отказаться от выполнения обзорной и экскреторной урограмм.
СКТ при опухоли среднего сегмена левой почки. Магнитнорезонансная томография рекомендована к применению при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение СКТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) (Рис 2). Рентген контрастная ангиография почки в настоящее время в повседневной практике не применяется в связи с инвазивностью и низкой чувствительностью метода.
Рис 2. МРТ при опухоли среднего сегмента левой почки. В связи с большим количеством выявляемых малых объемных образований почки (до 4 см) и тенденцией к органосохраняющим и малоинвазивным хирургическим вмешательствам Европейской ассоциацией урологов рекомендована к применению пункционная биопсия почки под контролем УЗИ или СКТ. Многочисленными рандомизированными многоцентровыми исследованиями доказано, что даже повторные биопсии объемных образований в почке не приводят к риску прогрессии и метастазированию и особенно информативны для дифдиагностики с доброкачественными опухолями, при планировании динамическогонаблюдения у пожилых больных или при выборе малоинвазивных аблятивных методов лечения.(криоабляция, радиочастотная абляция, HIFU). Всем больным раком почки для выявления отдаленных метастазов показано выполнение рентгенографии или СКТ грудной полости и УЗИ или СКТ исследование печени. Сцинтиграфия костей скелета производится только при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови или при жалобах на боли в костях. СКТ головного мозга выполняется только в случае развития центральной неврологической симптоматики. Метастазирование рака в лимфатические узлы и печень может быть выявлено при УЗИ, СКТ, МРТ.
Наиболее часто дифференциальную диагностику с раком почки необходимо проводить при наличии кисты почки, что иногда остается достаточно сложной задачей. При использовании УЗИ и КТ основными признаками злокачественной природы жидкостного образования являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. (Классификация кистозных образований почки по Bosniak).