39. Нарушения липидного обмена:

а) гиперхиломикронемия;

Тип I. Основное изменение в ЛП крови: высокое содержание ХМ в плазме крови натощак.  Содержание ТГ крови резко повышено, уровень ХС — либо в пределах нормы, либо слегка повышен.  Плазма крови выглядит, как молоко. При ее стоянии всплывает сливкообразный слой ХМ. Причиной накопления ХМ является генетически обусловленная недостаточность или даже полное отсутствие липопротеидлипазы, расщепляющей ХМ.  Клинически нарушения обмена липидов, свойственные I типу ГЛП, проявляются в детском возрасте. Наиболее характерными симптомами являются гепатоспленомегалия, внезапные приступы абдоминальной колики, явления панкреатита.  При увеличении содержания ТГ в плазме крови до 17,0 ммоль/л (1500 мг/дл) отмечается появление эруптивных ксантом, которые не имеют определенной локализации и легко рассасываются при нормализации уровня ТГ.  Примечательно, что у лиц с I типом ГЛП практически не развивается атеросклероз и не встречается ИБС. Случаи первичной гиперхиломикронемии в популяциях чрезвычайно редки.

Б)Стеаторея

Стеаторея - (steatorrhoea) - выделение избыточного количества жира с каловыми массами (более 5 г/день) вследствие нарушения всасывания жиров в кишечнике .

Симптомы Стеатореи:

У больных, страдающих стеатореей, часто наблюдается выделение обильного, неприятного и жирного стула, который расплывается по поверхности и с трудом смывается. Диарея является обычным характерным признаком заболевания. Наличие у больного желтухи с обесцвеченным стулом и темной мочой указывает на нарушение оттока желчи, которая играет существенную роль во всасывании жиров и растворимых в жирах витаминах.  У больных с хроническим панкреатитом отмечаются неопределенные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину и усиливающиеся во время еды. Боли в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды, могут наблюдаться у больных с синдромом Золингера-Эллисона, характеризующимся чрезмерным образованием желудочного сока (снижение рН желудочного химуса), вызывающего инактивацию липазы. Это обычно наблюдается у больных с симптомами пептической язвы, неподдающейся консервативной терапии. Боли в правой подвздошной области, наблюдаемые у больных с болезнью Крона, обусловлены терминальным илеитом  У больных с болезнью глютеновой недостаточности нередко отмечается задержка роста, неадекватное питание, сопровождающееся развитием анемии и атрофией мышц. У них наблюдаются боли вследствие деминерализации, мозжечковая атаксия и периферическая нейропатия.  При болезни Уипла, возбудителем которой является Tropheryma whippleii, у больных помимо стеатореи наблюдаются боли в суставах, повышение температуры, пигментация кожи и увеличение периферических лимфатических узлов.  Стеаторея является основным проявлением кишечной лимфомы. Кроме того, у больного могут наблюдаться боли в животе и повышение температуры тела, а иногда явления кишечной непроходимости.  Болезнь Крона характеризуется образованием язв на слизистой полости рта, перианальных абсцессов, болями в правой подвздошной области и выделением крови из прямой кишки. Абеталипопротеинемия, наследственное заболевание (аутосомно-рецессивное наследование), развивающаяся в результате отсутствия а-полипопротеина В и сопровождающаяся нарушением образования хиломикрона, характеризуется развитием у больного атаксии и ночной слепоты вследствие пигментной дегенерации сетчатки (пигментный ретинит).  Ранее перенесенная резекция кишечника, включая терминальный отдел подвздошной кишки, способствует нарушению всасывания жира вследствие снижения циркуляции желчных солей между печенью и кишечником. Более того, при уменьшении протяженности всасывающей поверхности кишечника уменьшается и период пассажа кишечного содержимого по кишечнику и, соответственно, уменьшается всасывание жира. Состояния, сопровождающиеся застоем кишечного содержимого, снижением перистальтической активности кишечника и уменьшением секреции желудочного сока, способствуют интенсивному размножению бактериальной флоры и ускоренному расщеплению желчных солей.  Стеаторея часто сопровождается нарушением всасывания в кишечнике, и у больных может развиватьсякахексия. Наличие язв на слизистой полости рта наблюдается у больных с болезнью Крона или болезнью глютеновой недостаточности. Пальцы в виде барабанных палочек наблюдаются у больных с болезнью Крона, циррозом печени, болезнью глютеновой недостаточности и кистозным фиброзом. Некоторые сопровождаются нарушением экзокринной функции поджелудочной железы.  Желтуха может наблюдаться у больных с непроходимостью желчных путей и поражением печени. Появление на теле кровоподтеков обусловлено нарушением свертываемости, вследствие дефицита витамина К, а причиной болей в костях, выявляемых при исследовании, является остеомаляция в результате дефицита витамина D.  Классическая сыпь герпетиформного дерматита может наблюдаться у больных с болезнью глютеновой недостаточности. Узелковая эритема (нодозная эритема) является характерным признаком болезни Крона, которая также сопровождается болезненностью в правой подвздошной области, развитием перианальных абсцессов и свищей. У больных с поражением печени нередко наблюдается гепатомегалия, а спленомегалия наблюдается при кишечной лимфоме.

Причины Стеатореи:

Наблюдается преимущественно при заболеваниях поджелудочной железы, при закупорке Вирсунгианова протока, иногда и при б-нях Базедова и Аддисона. С. может также иметь место в результате введения с пищей чрезмерно больших количеств жира. Макроскопически каловые массы при С. приобретают характерный серовато-глинистый оттенок и дают при стоянии на поверхности налет, имеющий вид застывшего сала. В случаях резкого нарушения процессов расщепления и утилизации жиров (напр. при тяжелых поражениях поджелудочной железы) сухой остаток кала может содержать до 50— 80% жира. У б-ных с нарушенной функцией поджелудочной железы после дачи 250 г масла испражнения приобретают макроскопически легко определяемый, характерный вид «жирного стула». Недостаточная утилизация жиров, resp. стеаторея, может иметь однако место и при относительно хорошем, а в ряде случаев даже неизмененном процессе расщепления жира. Так, при хронических панкреатитах нормальное расщепление жира может наблюдаться при потере его с калом в количестве 70—80% (Gross).

В) Семейная гиперхолестеринемия 

  Семейная гиперхолестеринемия (сокращенно СГ) - это генетическая болезнь, характеризующаяся высоким уровнем холестерина в крови, в частности, очень высоким уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, т.н. "плохой холестерин"), а также ранним (в молодом возрасте) возникновением сердечно-сосудистых заболеваний. У многих пациентов происходят мутации в гене рецептора ЛПНП, кодирующего соответствующий белок ЛПНП-рецептора (обычно отвечающего за поглощение ЛПНП с кровотока) или аполипопротеина В (апо-В), который является частью ЛПНП, который связывается с рецептором (процесс, необходимый для связывания ЛПНП с рецептором). Мутации в других генах проявляются в относительно редких случаях. У пациентов, имеющих одну аномальную копию (гетерозиготная форма СГ) ЛПНПР гена сердечно-сосудистые заболевания могут возникать преждевременно (часто в возрасте от 30 до 40 лет). Наличие двух аномальных копий (гомозиготная форма СГ) может вызвать тяжелые сердечно-сосудистые заболевания даже у детей. 

     Гетерозиготная СГ является распространенным генетическим заболеванием, встречающимся в общей популяции в большинстве стран у 1:500 человек.Гомозиготная СГ проявляется  намного реже  и встречается в 1:1000000 новорожденных.    Гетерозиготную СГ, как правило, лечат статинами, секвестрантами желчных кислот или другими гиполипидемическими средствами, снижающими уровень холестерина. Обычно, первое обнаружение СГ у больных требует проведения генетической консультации. Гомозиготная СГ требует серьезного лечения, поскольку медикаментозная терапия часто не дает достаточного эффекта, и может требовать других видов лечения, включая аферез ЛПНП (удаление ЛПНП, данный метод имеет сходство с диализом или плазмоферезом) и, в отдельных случаях, трансплантацию печени.  

Признаки и симптомы

Физикальные ризнаки        Обычно, высокий уровень холестерина, особенно в молодом возрасте, не вызывает никаких симптомов. Холестерин может откладываться в различных частях тела и может быть видимым снаружи, например, в желтоватых пятнах вокруг век (ксантелазма), на внешней границе радужной оболочки глаза (роговичная дуга) и в виде комков в сухожильях рук, локтей, коленей и стоп, особенно ахилловом сухожилии (ксантома сухожилия).  Изменения в системе кровообращения       Ускоренное отложение холестерина на стенках артерий приводит к атеросклерозу, который является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Самой распространенной проблемой при СГ является развитие ишемической болезни сердца (атеросклероз коронарных артерий, поставляющих сердце кровью) в более раннем возрасте, чем можно было бы ожидать в общей популяции. Это может привести к стенокардии (сжатие в груди при физической нагрузке) или сердечного приступа. Реже страдают артерии головного мозга, что может привести к транзиторной ишемической атаке (короткие эпизоды слабости в одной стороне тела или неспособность говорить), а иногда к ишемическому инсульту. Периферический облитерирующий эндартериит (закупорка артерий ног) происходит в основном у людей с СГ, которые курят, что может вызвать боль в икроножных мышцах при ходьбе, и во время отдыха (перемежающаяся хромота) и проблемы связанные с уменьшением кровоснабжения ног (например гангрена).        Если липиды начали проникать в аортальный клапан (клапан сердца между левым желудочком и аортой) или восходящую аорту (непосредственно над клапаном), утолщение стенок аорты может привести к сужению прохода, что называется аортальным стенозом. Надклапанный аортальный стеноз (отвердения аорты выше уровня аортального клапана) может проявляться  более чем в половины гомозиготных пациентов, в то время как гетерозиготные реже бывают пораженными. Аортальный стеноз характеризуется одышкой, болями в груди, временными головокружениями или потерей сознания и часто симптомы напоминают стенокардию.        С возрастом увеличивается риск заболевания атеросклерозом и у тех, кто курит, имеет диабет, высокое кровяное давление и семейную историю сердечно-сосудистых заболеваний.

Г) жировое перерождение печени;

Жировой гепатоз печени является хроническим заболеванием печени, при котором наблюдается перерождение гепатоцитов (нормальных клеток печени) в жировую ткань. Заболевание невоспалительное, связано с обменным нарушением на клеточном уровне и различными дистрофическими процессами непосредственно в паренхиме печени.

 

Первоначально это происходит безболезненно, без ярко выраженных неприятных симптомов. Спустя некоторые время заболевание начнет развиваться лавинообразно: могут проявиться проблемы с другими системами организма и органами, которые работают за счет печени. Это, свою очередь, снова ударит по печени: она будет плохо снабжаться кровью, в нее будут поступать токсины из кишечника и т.д.

Сущность данного патологического процесса заключается в том, что в гепатоцитах – функционально нормальных клетках печени начинают накапливаться жирные кислоты (липиды), в большей степени триглицериды (смесь глицерина и жирных кислот). В тяжелых случаях доля триглицеридов может составить до половины массы печени. Переполненные триглицеридами гепатоциты будут погибать и замещаться соединительной фиброзной тканью – печень начнет сильно деградировать.