Өкпенің абсцесі және гангренасы
Өкпенің ірінді аурулары (абсцесс және гангрена) пневмониттер тобына жатады. Пневмонит деп өкпе тінінің қайтымсыз зақымдануына алып келетін ауруларды айтады. Деструкциялық пневмониттердің үш түрін айырады:
1) іріңді абсцесс - көбіне аэробтық инфекцияның әсерінен өкпенің ошақты іріңдеп ыдырауы. Іріңді ошақ сау тіннен айқын шектеледі;
2) өкпенің гангренасы - көбіне анаэробтық инфекцияның әсерінен өкпенің көлемді некрозы (өліеттенуі). Өкпенің гангренасывда некроздалған тін сау тіннен шектеліп бөлінуге бейім емес;
3) гангреналық абсцесс - өкпе гангренасының, некроздалған ошақтың шектеліп, қуыс түзуіне бейімделген кезеңі. Қалыптаса бастаған қуыстағы некроздалған тіннің бөлшектері ыдырап, іріңге айналады. Пневмониттің бір түрі екінші түріне ауысуы мүмкін. Мәселен, гангрена → гангреналық абсцеске, гангреналық абсцесс → іріңді абсцеске.
Этиологиясы. Өкпе абсцесінің негізгі себебі - некроздаушы инфекция (алтын сары стафилококк, клебсиелла, А топты стрептококтар, бактероидтар, фузобактериялар, анаэробтық, микроаэрофильдік коктар және стрептококтар, нокардиялар, т.б.). Осылардың ішінде ең маңыздылары спора түзбейтін, ауыз қуысын мекендейтін облигаттық анаэробтар: бактероидтар, фузобактериялар, анаэробтық коктар. Сонымен, өкпе тініне инфекция түсуінің негізгі көзі - ауыз қуысы. Өкпе абсцесінің 80-90%-да анаэробтар анықталады.
Патогенезі. Инфекция түсу жолдарының ерекшелігіне қарай пневмониттердің мына түрлерін айырады:
• бронхогендік (аспирациялық, постпневмониялық, обтурациялық);
• гематогенді-эмболиялық;
• жарақаттық;
• басқалары (іріңді процестің көрші мүшелерден тарауынан дамитын).
Ең жиі кездесетін түрі - бронхогендік. Бронхтар бойымен инфекция ингаляция немесе аспирация арқылы түседі. Жүту, мұрын-көмекей, жөтел рефлекстерінің уақытша немесе тұрақты бұзылыстарында ауыз, мұрын-көмекей қуысындағы микробтармен ластанған сұйықтық, кілегей, бөгде денелер немесе құсық аспирация арқылы өкпеге түседі. Рефлекстердің тежелуіне шылым шегу, ингаляциялық наркоз, мастық, комалық күйлер, эпилепсия ұстамалары, электрлік шок және ұйқы кезінде асқазан сөлінің тыныс жолдарына түсуіне септігін тигізетін өңеш аурулары (кардиоспазм, кардий ахалазиясы, диафрагманың өңештік тесігіңің жарығы) алып келеді.
Өкпе абсцесі ең жиі маскүнемдерде кездеседі. Мысалы, өкпе абсцесімен ауырғандардың 40-75%-да алкоголизм немесе алкогольдік эксцесстер анықталады. Маскүнемдерде, ауыз күтімі болмағандықтан шірік тістер, парадонтоз, гангавит жиі кездеседі. Ессіз күйде ауыз қуысының лас сілекейі жөне құсығы тыныс жолдарына түседі. Сонымен бірге, алкоголизмде гуморальдік және жасушалық қорғаныс механизмдері тежеледі.
Өкпе абсцесі сепсистік эмболдардың қанмен түсуінен де дамиды (инфекциялық эндокардитте, жамбас, аяқ веналарынан, т.б.). Тромбтар мен эмболдар микроскопиялық көлемді болуы мүмкін, олар өкпе артериясының ұсақ тармақтарында, капиллярларында, прекапиллярларында тұрып қалып, абсцестің басталу көзін түзеді. Гематогенді-эмболиялық абсцестің ерекшеліктері: санының көптігі, қос жақтылығы, шеткерілігі (басым субплевральді орналасуы). Бұл абсцестердің саны, өкпенің қан айналымы ең күшті, төменгі бөліктерінде көптеу болады.
Сиректеу өкпе абсцесі бронхтардың түрлі себептерден тарылуынан (ісікпен, бөгде денемен) немесе өкпе кисталарының іріңдеуінен болады. Травмалық абсцестер өкпеге оқ, пышақ тигенде, т.б. жарақаттарда немесе өкпенің қанталаған ошақтарының қабынып іріңдеуінен дамиды. Пневмониялық абсцесс ауыр пневмонияның асқынуынан болады. Даму уақытына қарай оның парапневмониялық және постпневмониялық түрлерін айырады. Абсцестің дамуы үш этаппен жүреді:
1) инфильтрация;
2) некроз;
3) іріңге айналу.
1. Басында пневмония тәрізді, альвеолалар экссудатқа толып, өкпенің ошақты инфильтрациясы түзіледі. Егер бронхтар кілегеймен, құсықпен, т.б. бітелсе альвеолалардың экссудатка толуынан бұрын ателектаз пайда болады. Инфильтрат ошағынын көлемі абсцестің түріне байланысты: ұласпалы, полисегменттік, бөліктік бронхогендік абсцесте - ірі көлемді; гематогенді-эмболиялық абсцесте - ұсақ, бірақ саны көп.
2. Инфильтрацияланған ошақтың некрозы. Некрозға әкелетін екі фактор: микробтық улардың әсері және зақымданған ошақтағы өкпе артериясы тармақтарының тромбозынан болатын ишемия.
3. Некроздалған тіннің ыдырып іріңге айналуы. Бұл кезде іріңге толы шектелген қуыс пайда болады. Іріңнің протеолиздік әсерінен қуыс бір немесе бірнеше бронхқа жарылады. Шеткері (субплевралық) абсцесс плевра қуысына жарылуы мүмкін.
Абсцестің жазылуы қуыстың іріңнен тазару мүмкіндігіне тәуелді. Іріңдік бронхқа жарылған соң оның нәтижелері мынадай болуы мүмкін:
• егер ірің бөгелмей ағып шықса - қуыс тез тазарып, қабырғалары басылады, өзегі бітеледі; кейін орны кішігірім пневмосклероз ошағына айналады;
• ірің еркін ағып шыға алмаса - қуыс айналасындағы инфильтрация қалыңдай түседі, деструкцияның көлемі ұлғаяды, интоксикация жойылмайды; бұл "блокталған
абсцесс" аталады; мұндай жағдай созылмалы абсцеске алып
келеді;
• қуыс тазарады, бірақ қабырғасы басылмайды, ашық күйіндегі қуыстың ішкі беті бронхтық эпителиймен төселіп, іріңді қуыс ауалы кистаға айналады.
Өкпе гангренасында деструкция көлемі өте ірі, бұл өкпе іріндігінің ең ауыр түрі. Оның дамуы үшін алдымен өкпеде некроздық өзгерістер болуы тиіс, ал шіріткіш анаэробтар некроздалған тінге еніп, оны шірітеді. Гангреналық ошақта өкпе тіні ісініп жүмсарады жөне ыдырайды. Некроздалған өкпе тінівде үршық тәрізді таяқшалар мен спирохеталар толып жүреді. Инфильтрациялық зона мен шіріп ыдыраған ошақтың шекарасы анық шектелмейді. Пиогенді мембрананың жоқтығынан улы заттар қанға оңай сіңіп, аса ауыр интоксикацияға әкеледі. Гангреналық процесс біртіндеп сау тінге тарайды. Микробтардың ерекшелігінен некроздалған тін қою май төрізді кесек-кесек түрівде болады, оңайлықпен іріңге айналып, сұйылмайды. Сондықтан некроздалған өкпе бөлшектерінің сұйылуы және қақырықпен бөлінуі көптеген апталарға, айларға созылуы мүмкін.
Өкпе гангренасының барысы көбіне қатерлі. Өкпеден қан кетумен, плевра эмпиемасымен жиі асқынады. Барысы сәтті болғанда некроз процесі тоқтайды, шіріген өкпе тіні бөлшектеніп ыдырайды, сұйылады, яғни іріңге айналады. Осының нәтижесінде аса ірі, пішіні бұрыс қуыс пайда болады. Өкпе тінінің некроздалған бөлшектері қуыстың қабырғасына жабысқан күйінде немесе оның ішінде бос жатады. Жүре-бара қуыстың айналасында процесті шектейтін пиогендік мембрана түзіледі. Гангрена осылайша абсцеске айналады.
Деструщиялық пневмониттердің жіктемесі
І. Клиникалық-морфологиялық ерекшеліктері бойынша:
1. Өкпенің іріңді абсцесі.
2. Өкпенің гангреналық абсцесі.
3. Өкпе гангренасы.
ІІ. Этиологиясы бойынша:
1. Аэробтық микрофлора.
2. Анаэробтық микрофлора.
3. Аралас микрофлора.
4. Бактериялық емес (саңырауқұлақшалар, қарапайымдЭр т.б.).
///. Патогенезі бойынша:
1. Бронхогевдік, соның ішінде: аспирациялық, постпңев. мониялық, обтурациялық (ұйыған қанмен, тағаммен, іріңмең т.б.).
2. Гематогендік.
3. Жарақаттық.
4. Басқа себептерден.
IV. Орналасуы бойынша: орталық (тубір маңы), шеткерілік (кортикальдық).
V. Таралуы бойынша: бірлі-жарым; көптеген: бір жақты, қос жақты.
VI. Ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа, ауыр, аса ауыр.
VII. Даму түрі бойынша: жедел, жеделдеу (созылыңқы), созылмалы: өршу және ремиссия фазалары.
VIII. Асқынулары:
1. Пневмоторакс (плевра эмпиемасы).
2. Қан кету.
3. Кеуде қабырғасының флегмонасы.
4. Бактеремиялық шок.
5. Респирациялық дистресс-синдром.
6. Пульмогендік сепсис.
7. Ішкі ағзалардың амилоидозы
8. Екінші өкпенің зақымдануы.
Клиникалық көрінісі. Өкпе абсцесімен ауырғандардың анамнезінде мына жағдайлардың болуы тән: ес жойылғанша арак ішу, мас күйінде суықтау; наркоздың асқынулары; тамақтанғаннан кейін болған эпилепсиялық ұстама; инсульт; бас миының, бет-жақтың жарақаттары; өңештің, тістің, иектің аурулары; фарингит, тонзиллит, ауыр вирустық-респирациялық инфекция; ірі бронхтың рагы. Клиникалық тұрғыдан өкпе іріндігінің екі кезеңін айырады: жарылмаған және жарылған абсцесс.
Бірінші кезең дене қызуының аса биіктеуінен, қалтыраудан жіті басталады. Сонымен қатар көрінісінде құрғақ жөтел, кеуденін ауыруы пайда болады. Интоксикацияның күшеюінен бастың қатты ауыруы, бас айналуы, ұйқы бұзылысы, әлдің қуруы, ағыл-тегіл терлеу мазалайды. Науқасты тексергенде тыныстың 30-40 дейін жиіленуі, тері жамылғыларының қуқылдануы және ылғалдылығы көзге туседі. Науқасқа ауыратын жағын астына алып жатуға мәжбүр-кеуденің жартысы тыныс қимылынан қалыңқы. Қабыну ошағынын проекциясыңда ауырсыну мен терінің гипералгезиясы анықталады (Крюков белгісі). Абсцесс аймағында дауыс дірілі күшейген, перкуссиялық дыбыс тұйық немесе тұйықталған. Аускультацияда бронхтық тыныс, кейде әлсіз везикулалық тыныс, крепитация, ылғал сырылдар, бір қатарында плевра үйкеліс шуы естіледі.
Абсцестің бұл кездегі рентгендік көрінісі полисегменттік немесе бөліктік пневмонияға ұқсайды - бір немесе екі сегментті қамтитын инфильтрациялық көлеңке, өкпе түбірінің кеңеюі (5-сурет)
5-сурет. Сол өкпенің II сегментінің жарылмаған абсцесі
Кейде көлеңкенің арасында одан да қою домалақ инфильтрация ошағы байқалады.
Осы сатыда абсцесс туралы күдік туғызатын белгілердің бірі - қабынған ошақтың (тіннің) ісінуінен бөлікаралық шектердің томпаюы және гангрена болғанда анаэробтармен бөлінген газдардың инфильтрация аймағында дақтар түрінде жиналуы. Бірінші кезең бірнеше күннен 2-3 аптаға дейін, орта шамамен 7-10 күнге созылады.
Екінші кезең - іріндіктің бронхқа жарылуынан басталады. Аурудың классикалық түрінде науқас кенет үсті-үстіне қатты жөтеліп, "аузын толтыра"(тәулігіне 100-1000 мл сасық қақырық тастайды.
Егер іріңдік кдбырғасы ісінген жіңішке бронхқа тесілген болса, онда қақырық басында аз-аздан бөлініп, кейін күн сайын біртіндеп көбейеді. Анаэробтық инфекцияда қақырық өте сасық. Тұндырылған қақырық үш қабатқа айырылады: төменгі қабаты -ақшыл сары, сүрғылт немесе қоңыр түсті қою. Ол іріңнен және Дитрих тығыншаларынан, сасық иісті өкпе тінінің шіріген ұсақ бөлшектерінен тұрады. Ортаңғы сероздық қабаты - созылмалы, бұлыңғыр, сілекейі мол сұйықтық. Жоғарғы қабаты - ірің аралас көпіршікті кілегей. Жарылған іріңдіктің барысы қуыстың тазалану жылдамдығына тәуелді. Егер қуыс іріңнен толық тазарса, онда науқастың жағдайы бірден жақсарады: интоксикация мен дене қызуы басылады, тәбеті жоғарылайды, қақырықтың мөлшері күн сайын азаяды. Бұрын дыбысы тұйық аймақта тимпанит пайда болады, тындағанда бронхтық немесе амфоралық тыныс, көптеген орташа және ірі көпіршікті сырылдар естіледі.
Рентгендік зерттеуде бұл кезде ішкі контуры тегіс және горизонтальді деңгейлі сұйықтығы бар қуыс анықталады (6-сурет).
Кейін қуыс біртіндеп кішірейеді, домалақ пішінін жояды, инфильтрациялық қоршауы жұқарып, соңында көрінбейтін болады.
Бронхтың тарлығынан іріңнің шығуы нашар болса, қақырықтың мөлшері біртіндеп көбейеді, науқастың жағдайы тез жақсармайды. Биік гектикалық қызба, титықтататын қалтырау, ағыл-тегіл терлеу сақталады. Науқас жүдейді, терісі бозарып, түсі сұрғылттанады. Шамалы уақыттың ішінде саусақтарының ұшы мен тырнақтары дабыл таяқшалары тәрізді өзгере бастайды. Мұндайда рентгенограммада сұйықтықтың деңгейі биік ірі қуыс көрінеді.
"Блокталған" (бронхқа жарыла алмайтын) абсцесте науқастың жағдайы тұрақты ауыр күйде қалады. Блокталған абсцесс көбіне обтурациялық ателектаздарда, мысалы, бронх рагында пайда болады. Бұл жағдайда қақырықтың мөлшері аз немесе қақырық бөлінбейді. Рентгендік зерттеуде ортасы өте тығыз қою, домалақ пішінді көлеңке көрінеді.
6-сурет. Өкпенің жарылған абсцестері.
Өкпе гангренасында микроорганизмге толы некроздалған бөлшектердің іріңге тез айналмауынан, қуыстың тазаруы көптеген апталар мен айларға созылады.
Абсцеспен ауыратын науқастарды емдегенде қақырықтың күнбе-күнгі бөліну мөлшеріне мән беру керек. Қақырықтың көбеюі дренаждың жақсаруын, ал азаюы - іріңнің іркілуін көрсетеді. аурудың барысы сәтті болса - қақырықтың сасық исі біртіндеп жойылады. Сасық иісті қақырық алдымен іріңді, содан кейін кілегейлі-іріңдіге айналады және оның тұнбасы біртіндеп жұқарады.
Әуел бастан қақырыққа қан араласуы - табиғи процесс, ал жүре келе қан қақыру - профуздық қан кету мүмкіндігінің қауіпті белгісі. Қақырықты микроскопиялық тексергенде көптеген бұзылған лейкоциттер, өкпе тінінің бөлшектері, эластиктік талшықтар, гематоидин, холестерин, май қышқылдары кристалдарының болуы тән.
Бактериологиялық зерттеу арқылы қоздырғыштың түрі мен оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды. Анаэробтық инфекцияны тексеру қиынға түседі. Ол үшін зерттеу материалын патологиялық ошақтан немесе трахеядан пункциямен алып, бірден май қабатының астына салып, бактериологиялық лабораторияға жібереді. Анаэробтардың негізгі метаболиттері - май қышқылдары, сондықтан оларды табу үшін қақырықты газ-сұйықтық хроматография өдісімен зерттей отырып онда май қышқылдарының мөлшерін анықтайды.
Қан анализінде бейспецификалық қабынудың белгілері анықталады: лейкоцитоз, лейкоциттер формуласының солға ығсуы, гапохромдық анемия.
Дифференциалдық диагноз. Өкпе іріңдігін өкпеде қуыс түзілуіне алып келетін өзге аурулардан айыру қажет (ыдыраған өкпе рагынан, өкпе туберкулезінен, іріңдеген кистадан, диафрагма жарығынан).
Өкпенің қуысты рагы. Өкпенің ыдыраған шеттік рагы жедел абсцеске ұқсайды. Мұндай ісік қуысты, каверналық, псевдокисталық немесе абсцестеуші рак аталады. Дифференциалды зиагностиканы жүргізгенде анамнез мәліметтеріне, симптомдардың кейбір ерекшеліктеріне (қызу қисығының, кақырықтың түрі мен мөлшеріне, интоксикация деңгейіне, рентгендік көрінісіне т.б.) сүйенеді. Өкпе абсцесіне ұзаққа созылған биік қызба, көп мөлшерлі сасық қақырықтың бөлінуі және қуыс іріңнен тазарған соң дене қызуының төмендеуі, оң динамиканың пайда болуы тән.
Қуысты рагы бар науқастарда созылыңқы барысты параканкреноздық пневмонияға немесе плевритке байланысты субфебрильді қызба болады. Антибактериялық және қабынуға,қарсыІ емнен ісіктің инфильтрациялық қоршауы жұқарады немесе жойылады, бірақ қуыстың пішіні мен көлемі ешуақытта өзгермейді. Өкпе рагында жөтел көбіне құрғақ, қақырықтың мөлшері тәулігіне 10 мл аспайды. Пневмоторакс болғанда ең алдымен өкпе абсцесінең күдіктену қажет. Куысты ракта бұл асқыну өте сирек. Ауыр интоксикация абсцеске тән, өкпе рагында интоксикацця оншалықты ауыр емес. Қан қақыру аурудың екеуінде де байқалады, бірақ бұл өкпе рагына тән белгі. Өкпе абсцесінде ЭТЖ биік, ол қабыну процесінің динамикасына байланысты өзгеріп тұрады. Өкпе раганда ЭТЖ баяу өседі. Өкпенің қуысты рагында атипті жасушалар анықталуы мүмкін.
Диагностикаға рентгендік (томографиялық), әсіресе компьютерлік томографияның көмегі зор. Рентгенограмманы көргенде қуыстың сыртқы және ішкі контурларының пішіні мең құрылымына, секвестерлердің бар-жоғына, қуыс айналасындағы өзгерістердің көлеміне көңіл бөледі. Рактық қуыстың сыртқы пішіні бұрыс, бұдыр, ал ішкі беті шашақталған. Абсцестік қуыстың ішкі контуры тегіс болмағанмен, айқын шектелуі тән.
Екі ауруды айыру үшін динамикалық рентгендік зерттеу маңызды, мәселен қуысты ракта біршама уақыттан кейін түбірлік лимфа түйіндердің ұлғаюы көріне бастайды. Диагаостика үшін бронхография көмектеседі. Бронхографияда абсцестік қуыстың бір емес, диаметрі әртүрлі бірнеше бронхтармен байланысуы және қуыстың контрастық затпен тез толуы анықталады. Керісінше, рактық қуысқа тарылған және қабырғалары ісікпен мүжілген бір бронхпен байланысуы тән, сондықтан оның қуысына контрасттық зат бара алмайды және бронхограммада ісіктің шет жағындағы ұсақ бронхтардың "үзілуі" байқалады.
Ыдырау кезіндегі өкпенің инфилыпрациялық-пневмониялық туберкулезінің белгілері өкпе іріңдігіне ұқсайды. Көрінісінде әлсіздік, тершеңдік, қақырықты жөтел, қан қақыру, қызба байқалады, кейде туберкулиндік сынамалар теріс болады. Негізінде өкпе туберкулезі жоғарғы бөлікте орналасады, бірақ өкпенін төменгі бөліктері де туберкулезбен зақымдана береді. Диагаозды анықтау үшін ең маңыздысы - қақырықты туберкулез таяқшаларына бірнеше кқаталап тексеру. Рентгендік ерекшеліктеріне қуыс қабырғасының тығыздығы мен жұқалығы және қуыстың "құрғақ" сұйықтықсыз болуы тән, бірақ кейде каверна ішінде горизонтальді деңгейлі сұйықтық болуы да мүмкін. Кавернаның маңында "балалаған" жаңа туберкулез ошақтары болады. Белгілі бір деңгейде, бұл ауруды айыру үшін бейспецификалық антибакгериялық емнің әсер етпеуі көмектеседі.
Осы ауруларды бір-бірінен айырудың қиындығын ескере отырып, өкпесінде қуысты құрылымдары бар науқастардың барлығын өкпе туберкулезіне нақты тексеру қажет: қақырық пен бронхтар шайындысында туберкулез микобактериясын зертгеуге кақырықты арнайы ортаға себу, бронхоскопияны, туберкулиндік сынамаларды, толық рентгендік тексеруден өткізу.
Өкпенің іріңдеген кистасы. Кистаның іріңдеуі жіті дамиды, сондықтан өкпе абсцесіне ұқсайды. Жөтел оншалықты емес, қақырықтық кілегейлі-іріңді, иіссіз. Биік қызба 2-3 күннен кейін басылады, бірақ кеуденің ауырсынуы, жөтел, ентікпе, субфебрильді кьізба сақталады. Рентгендік тексеруде пішіні домалақ немесе сопақша, қабырғасы тегіс жұқа құрылым анықталады. Кисталардың 1/2 немесе 3/4 горизонтальді деңгейлі сұйықтыққа толы, оның ішкі және сыртқы контуры тегіс және айқын. Қуысты қоршайтын склероздық немесе инфильтрациялық өзгерістер болмайды. Бронхографияда кистаның ішіне контрасттық зат бармайды, кистаға көршілес бронхтардың арасы қашық, кистаға тірелген ұсақ бронхтардың деформациясы немесе "үзілуі" тән.
Диафрагма жарықтарының рентгендік көрінісі өкпе абсцесіне, пневмонияға, экссудатгы плевритке ұқсайды. Кеуде қуысына енген асқазан көпіршікті қуыс тәрізді көрінеді, сондықтан кейде қателесіп пункция жасайды. Диафрагмалық жарықтың көріністері: эпигастрий аймағының, кеуденің ауырсынуы, тамаққа тез тою, құсу, құсқаннан кейін жеңілдік сезіну, ентікпе, жүрек соғуы, кеуденің перкуссиясында тимпан немесе тұйық дыбыс анықталуы. Сонымен, бұл ауруда өкпенің рентгендік өзгерістері диспепсиялық бұзылыстармен бірге жүреді. Диагнозды анықтау үшін ас қорыту жолының рентгенографиясын жасайды.
Емі. Емдеу принциптері жедел пневмонияның еміне ұқсас. Емнің нәтижелі болуына қоздырғыштың түрін анықтау өте маңызды. Антибиотиктерді вена ішіне, тіпті өкпе артериясына жөне бронхоскоп немесе микротрахеостома арқылы жергілікті жіберген тиімді. Спора түзбеуші анаэробтық инфекцияда трихопол, флагил (метранвдазол тәулігіне 1,5-2 г) және пенициллинді үлкен дозада 20-50 млн. Б метронидазолмен бірге вена ішіне; линкомицин тәулігіне 1-1,5 г, левомицетин тәулігіне 2 г енгізеді.
Іріңнің ағып шығуына жағдай жасау өте маңызды - позициялық дренаж, бронхоскопиялық санация. Консервативтік ем нәтижесіз болса, хирургиялық ем шарасын қарастырады. Қан кеткенде немесе плевра эмпиемасыңца хирургиялық ем дер кезінде жүргізілуі тиіс.